好癌|甲状腺癌被称为“好癌”，那还要不要手术呢？世卫组织|新冠肺炎|确诊|熊颖

全世界甲状腺癌的发病率正在上升。在国内，发现甲状腺癌的患者越来越多。多数患者会选择及时手术切除癌肿。
大家发现，甲状腺癌的预后太好了，生存率很高，对人体的风险和危害也比较低，所以不管是专业人士还是普通大众都将甲状腺癌称为“好癌”。有人因此提出，既然是“好癌”，如果不手术是不是也没有问题呢？甲状腺癌治疗会不会存在过度诊断和过度治疗的情况呢？
1.“好癌”具备的条件
近年来，甲状腺癌患病人数的增加，主要是因为微小乳头状癌的检出率增加了。微小乳头状癌是指大小不超过1厘米的甲状腺癌。所谓“好癌”，首先要满足的条件就是大小不超过1厘米，其次还应该是低风险的甲状腺癌。哪些是低风险的甲状腺癌呢？没有淋巴结转移和远处转移，肿瘤没有突破甲状腺包膜，没有侵犯气管、喉返神经以及甲状腺周围组织，穿刺病理不是高危类型。
2.手术存在负面影响
低风险的乳头状甲状腺癌的传统治疗方法，就是全部或部分切除甲状腺，包括微小乳头状癌或者更大的乳头状癌。做完手术后，患者往往需要终身服用甲状腺激素来替代治疗，有的时候还需要进行放射性碘治疗。
目前很多人存在一个误区，认为手术在很大程度上减轻了患者的痛苦，所以甲状腺癌的治疗首选手术。然而，最近的研究表明，与患者的症状和认知相比，医生可能低估了甲状腺癌手术治疗的负面影响。
在甲状腺切除术后，患者经常会出现吞咽或发声方面的不适。一些患者也会受到持续性疲劳和不良心理的影响。疲劳通常是由于切除甲状腺后甲状腺素水平异常导致的。心理方面的困扰主要是对癌症复发的恐惧。这种恐惧可能会在手术治疗后持续数年，而且多达48%的甲状腺癌患者术后会产生这种恐惧，患者的生活质量受到严重影响。患者对治疗及其效果的不确定性和对检查结果的预期，会加剧担忧和焦虑。例如，甲状腺球蛋白有时可以作为判断肿瘤是否复发、转移的指标，需要定期检测。患者在甲状腺球蛋白的检查结果出来之前，会紧张焦虑。
3.积极监测随访或是更好选择
目前，积极监测随访是前列腺癌公认的治疗选择。人们对低风险甲状腺癌积极监测的兴趣也日益增加。
日本外科医生士宫崎骏（Akira Miyauchi）向传统的甲状腺癌外科治疗模式提出了挑战。1993年，他开始对日本库马医院的甲状腺癌患者进行积极监测研究，为期22年。所谓积极监测就是主动对甲状腺癌患者进行密切随访，而不是直接做手术，除非有疾病进展的证据或患者的意愿发生了变化。
研究中有1179名患者接受了积极的监测，并接受了平均47个月的随访，没有发生甲状腺癌死亡，没有患者发生远处转移。1179名患者中的1085名（92.0%）避免了甲状腺切除手术，只有51名患者（4.3%）在没有甲状腺癌进展的情况下，因个人意愿，最终进行了甲状腺切除。这个研究表明，患者对选择这一治疗方法的长期接受度很高。
日本的这个小组还深入研究了患者的心理认知情况。他们发现，尽管超过1/3的患者报告说会担心自己的癌症，但有83%的患者对接受积极的监测感到满意。他们的担心程度以及担心的比例随着时间的推移而下降。研究发现，患者的担心来源于对癌症进展的担忧或需要手术治疗的恐惧。笔者将这项研究发现与甲状腺癌患者接受手术治疗的研究论文进行间接比较，发现积极的监测不一定会加剧与癌症相关的担忧。
4.什么情况可以暂时不手术
对于低风险的甲状腺癌，是可以观察、积极监测的，不一定非得做手术。低风险甲状腺癌如果能够满足以下条件，就可以考虑暂时不手术，但是要密切观察。
1.肿瘤小于1厘米。
2.没有淋巴结转移或远处转移。
3.肿瘤没有突破甲状腺包膜，没有出现气管、喉返神经以及甲状腺周围的侵犯。
4.穿刺病理不是高危类型。
5.没有甲状腺癌家族史。
6.无青少年或童年时期射线暴露史。
7.患者心理压力不大，能积极配合。
8.患者有接受随访的意愿，自身健康状况允许，有条件接受随访。
文：北京协和医院基本外科副主任医师徐协群
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