手术治疗|壮小伙拔牙后发烧半年，只因为多了个“心眼”？( 三 ) https://p0.ssl.img.360kuhttps://p0.s

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期间每每有同事来探望，问起小何的病因，小何总是一脸纠结地说：“说来话长，其实主要是因为我长多了一个‘心眼’”。
相关案例老陈最近不知是怎么了，总是时不时头晕、低烧、没力气，有一次加班时头晕得厉害，差点摔倒，在家人的敦促下，他去了医院检查，头颅磁共振的结果显示颅内有一小块占位。这下一家人可慌了，难不成得了颅内肿瘤？他们辗转来到神经外科就诊，医生看了放射科的磁共振报告，安抚了老陈一家：颅内的病灶首先不考虑肿瘤，但是单纯的梗塞灶还是合并感染，很难明确。
由于老陈近期反复低热的病史，医生建议把感染相关的检查做完再评估。心脏彩超检查后，答案终于被揭晓了：老陈患了感染性心内膜炎，主动脉瓣的赘生物随着血流飘动，颅内病灶很有可能是赘生物菌栓脱落造成的栓塞。经过规范的抗感染和心外科换瓣手术，老陈最终顺利康复了。
小林是个大二的学生，最近不知是不是因为课业紧张、学习太辛苦，总是动不动就感冒发烧，整个人状态也差了很多，还瘦了不少。小林去了中山医院感染病科就诊，医生听说他这几个月来反复发热，建议把胸部CT、心超、血化验都查一下，希望能找到发热的原因。
心超报告当场就出来了：主动脉瓣二叶式畸形合并感染性心内膜炎。由于病情需要，小林住进了感染病科病房，入院时抽的血培养和血病原学二代测序都检出了同样的致病菌：缺陷乏养菌。医生说这是一种口腔正常定植菌，由于小林有先天的主动脉瓣二叶式畸形，这种平时不易致病的细菌就附着在了畸形的主动脉瓣上，引起了感染性心内膜炎。经过抗感染和手术治疗，小林顺利康复出院，回到了校园。
医生提醒1.什么是感染性心内膜炎？
细菌进入血液循环后如果能附着于心脏的瓣膜，并在瓣膜上生存、繁殖、形成赘生物，就会导致感染性心内膜炎。这是一种非常严重的疾病，心脏内局部的感染可能会导致瓣膜穿孔、脱垂、反流，心功能恶化甚至衰竭，危及生命；而心脏外的并发症也同样危险，细菌菌栓可以随着血液循环全身播散，造成各脏器的栓塞，比如颅内、脾、肾、肺等器官的梗塞和脓肿。患者可以表现为反复发热，也可有胸闷、气促、活动耐量下降等心功能不全的症状。对于已发生菌栓栓塞事件的患者，即使尚没有严重的心衰，也可能预后不佳，必须积极完善病原学检查、明确致病菌，经过有效的抗感染，选择合适的手术时机和方式，努力改善预后。
2.感染性心内膜炎通常怎样治疗？
感染性心内膜炎治疗的基石是明确病原学诊断。不同的致病菌的药敏特性不同，首先必须尽可能明确致病菌，才能针对性用药抗感染。对于感染性心内膜炎患者，经常需要抽取血培养（必要时重复血培养以提高阳性率）。现在随着科技进步，病原学二代测序越来越普及，这项技术也越来越多地应用于感染性心内膜炎，对明确病原学诊断往往能起到重要作用。在积极抗感染后，相当一部分感染性心内膜炎患者都需要手术治疗，切除病变的瓣膜和赘生物、彻底清除感染灶，换上人工瓣膜。但这并不是治疗的终点，手术后依然需要继续用药抗感染4-6周甚至更久。所以说，感染性心内膜炎的治疗是持久战。
3.什么样的情况下容易发生感染性心内膜炎？
从患者易感性角度来说，有心脏瓣膜结构性病变基础的人更容易发生感染性心内膜炎，比如先天性瓣膜病/风湿性瓣膜病患者，换瓣术后的患者，其中风险最高的是既往有过感染性心内膜炎病史、换瓣术后的患者。对于这些高危人群，一过性的菌血症就有可能引发感染性心内膜炎，比如拔牙或口腔手术（尤其对于口腔卫生欠佳者），严重的腹泻、肠道黏膜屏障破坏、细菌入血，外伤、皮肤黏膜屏障破坏等。
4.在什么样的情况下需要使用抗生素预防感染性心内膜炎？
对于以上感染性心内膜炎易感高危人群，如果需要进行拔牙或其他的口腔科有创操作，建议预防性使用阿莫西林、或氨苄西林、克林霉素、头孢菌素类等。但其他的有创操作比如支气管镜、胃肠镜、膀胱镜、喉镜等，均不建议预防性使用抗生素。对于感染性心内膜炎非高危人群，即便进行口腔有创操作，也并不一定需要预防性使用抗生素。
本文首发于复旦大学附属中山医院感染团队（zsgr2020），医师报已获授权发布
作者：蔡思诗黄英男
审核：胡必杰潘珏
编辑：黄玲玲