心包|四孩妈妈颈肩痛去针刺治疗，没想到遭遇了四个致命性疾病超声检查

作者：宁波一院宗建平
病例由北京安贞医院提供
这是发生在北京安贞医院急诊室的一个案例,非常值得分享，或许你还没有遇到过，一旦遇到，如果没有经历过或付出过血的教训，极有可能会漏诊。
本期要介绍的病例，是一位年轻女性，患了三个致命疾病，没有想到背后还暗藏另一“杀手”。
病情及诊疗经过如下。
患者，女性，39 岁，是一个有四个孩子的母亲。四天前，患者感到颈肩部疼痛，就到附近私人诊所针刺治疗。诊所医师用针从下腹部的中线一直往上刺，当刺到胸部及心前区时，突然出现胸部剧烈刺痛，随即出现意识丧失，尿便失禁，约30秒后清醒。醒后有明显胸闷、憋气，头晕、黑矇，恶心、呕吐。急送到当地医院就诊，发现血压很低（60 /40 mm Hg），考虑“休克”，给右下肢深静脉置管，立即给予液体复苏及升压等治疗（多巴胺、去甲肾上腺素等），血压很快回升至正常。但不久发现右下肢股静脉插管处肿胀，超声做了超声检查，提示右下肢深静脉有血栓形成，并且发现右房内疑似条索状强回声( 血栓可能性大) ，心包积液( 中量) ，考虑“肺栓塞”。紧急转到北京安贞医院。
到了安贞医院急诊后，接诊医师进行了认真地评估：
患者意识清，血压正常(110 /65mm Hg)，心率快(110 次/min)，双下肺呼吸音减低，心音弱，心律齐，双下肢不肿。C-反应蛋白轻度升高(36.24mg /L)；血常规:白细胞计数基本正常( 白细胞计数 10.39 × 109 /L，中性粒细胞计数77．4%)，轻度贫血（红细胞计数3.47 × 1012 /L，血红蛋白108 g /L，血小板计数119 × 109 /L）。血中D-二聚体明显升高（5410 ng /mL），反映心肌损伤和心衰的指标均正常(肌钙蛋白0.31 ng /mL，B-型钠尿肽30pg/mL)。在吸氧条件下血气分析显示氧分压偏低（PaO2 87.8mmHg）。超声心动图提示:少量心包积液( 左室后壁积液深6 mm，左室心尖积液深6 mm，右房顶积液深5 mm)。下肢静脉多普勒超声提示: 右侧股总静脉( 留置深静脉导管侧) 附壁血栓。心电图可见QⅢTⅢ，考虑急性肺栓塞( 见图3)。胸部CT 提示: 心包积液，密度偏高；双侧胸腔积液、双肺下叶、左肺舌叶实变、部分膨胀不全? ；左侧气胸( 见图1)。CT 肺动脉造影提示肺栓塞，累及右上肺动脉前段分支( 见图2) 。
这是一例因针刺治疗引起的心包积液、气胸及胸腔出血，后因抢救需要，深静脉置管后，右股总静脉出现血栓，血栓脱落又造成肺栓塞。
这一连串疾病，个个都是要命的！
这是一个四个孩子的妈妈（既往患者体健，无慢性疾病史。月经生育史: 末次月经2019 年10 月12 日，孕3 产4，剖宫产手术3 次，其中一次为双胎，无流产史，宫内节育器避孕。），没有想到一下就患上这些致命的疾病，家人庆幸及时转到了安贞医院，疾病得以明确诊断。
诊断明确了，但医师心情仍然非常沉重，要知道心包出血会随时要了患者命，但肺栓塞又要抗凝治疗，前者要止血，后者要抗凝，治疗上出现了矛盾，这时医师就像钢丝上的舞者，处理稍不慎，后果难以想象。殊不知，还有一个非常危险的疾病，在慢慢走来。
至此，你能猜得出那潜伏在背后的是什么疾病？

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左侧气胸（2019 年10 月21 日）

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胸部CT: 肺栓塞累及右上肺动脉前段分支（2019 年10 月21 日）

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CTPA注: 提示QⅢTⅢ

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患者2019 年10 月22 日心电图
入院后，患者生命体征稳定（体温36.4 ℃，脉搏 91 次/分，呼吸15 次/min，BP 110 /65 mm Hg），意识清，口唇无发绀；双肺呼吸运动对称，下肺呼吸音减低；心尖波动正常，心浊音界大致正常，心率91 次/分，心律齐，各瓣膜听诊区未及杂音；腹软，无包块、压痛及反跳痛，肝脾未触及。双下肢不肿。入院诊断初步考虑: 急性肺栓塞( 中低危) ，股静脉血栓成，心包积液，胸腔积液( 双侧) ，气胸( 左侧) 。用依诺肝素钠0．6 mL( 2 次/d) 皮下注射。经治疗后，血D －二聚体有下降趋势( 687 ng /mL) 。复查超声心动图( 入院第3 天) 心包积液量增加为中量，左室后壁积液深由6 mm 增至12 mm，左室心尖积液深由6 mm 增至11 mm，考虑到心包出血增加可能，被迫停用依诺肝素钠抗凝，但医师又怕肺栓塞加重，好在停用抗凝药物第3 天，复查超声心动图示，心包积液量逐渐减少( 左室后壁积液深8 mm，右房顶积液深4 mm)；监测D－二聚体无明显升高趋势。入院后行肺栓塞求因的相关实验室检查结果，没有发现明显异常，各种肿瘤标记物正常。