聚焦缺血半暗带，有利于推进精准医疗于生元教授再次强调，缺血半暗带是梗死区和正常脑组织之间的一个有损伤但可挽救的区域，是急性脑梗死治疗的关键，也是临床诊疗重点关注的区域。与其他脑血管病共识相比，这是第一版重点关注缺血半暗带的共识。
这版共识的形成为精准医疗提供了客观依据：
- 通过早期准确评估缺血半暗带，能够帮助判断不同治疗方式是否具有临床价值。如果早期评估发现患者已经不存在缺血半暗带，盲目进行血管再通治疗可能只会增加出血风险，对缩小病灶、改善患者预后没有任何意义。
- 如果患者无法通过血管再通治疗实现再灌注，是否可以考虑通过改善侧支循环或其他综合治疗挽救缺血半暗带？这也需要早期评估缺血半暗带作为基础。
- 过去认为超时间窗溶栓的出血风险很大，但现在发现不同患者个体的半暗带情况不一样，可能超过时间窗仍有治疗价值。因此早期评估半暗带能使后续治疗更具针对性。
- 精准、个体化医疗也会附带经济效应。该做的治疗做，不该做的不做，也保证了临床诊疗的可靠性和安全性。
这版共识的独特之处就在于做到了精准、个体化治疗。
以往的指南都是针对所有患者的规范化治疗推荐。但不同患者之间存在个体差异，如果患者本身侧支循环状况较好，规范化治疗的效果就好；如果患者侧支循环不好，只给予规范化治疗而忽略侧支循环的评估与治疗，效果可能就不好。
这版共识的发表提示我们在应用规范化治疗的同时也要关注患者侧支循环状况，通过个体化改善侧支循环治疗，可能会患者带来更好的预后。
如何准确评估治疗缺血半暗带？共识内容值得参考多重因素影响缺血半暗带动态变化，侧支循环尤为重要
文章插图
吴波教授
吴波教授在采访中介绍道，缺血半暗带的影响因素众多：
- 一是缺血持续时间，缺血时间越长，缺血半暗带将逐渐转化为梗死核心，因此缩短缺血时间非常重要；
- 二是侧支代偿情况，侧支代偿较好的患者，缺血耐受时间相对更长，侧支循环建立不佳的患者，缺血耐受时间就非常短；
- 三是患者的一般情况，比如患有高血压、糖尿病，或者年龄偏大，这些危险因素会导致血管的自动调节机制受到影响，进而影响缺血半暗带存活时间；
- 四是伴发疾病和卒中并发症，例如卒中后伴发肺部或尿路感染，引起体温增高，或合并其他心肾系统疾病，也会影响缺血半暗带的存活。
- 此外还有人为干预治疗：①使用溶、取栓等方式尽快开通闭塞血管，恢复血流再灌注，挽救缺血半暗带的脑组织；②使用药物改善脑组织的缺血缺氧耐受能力、改善侧支循环，延长半暗带存活时间。
- 从诊断角度而言，早期准确评估患者的侧支循环状况有利于加强后续治疗的针对性。
- 从治疗角度而言，对于侧支循环状况不佳的患者，通过改善其侧支循环，可以起到挽救生命、改善预后、提高生活质量的作用。
影像学帮助缺血半暗带的概念从基础研究走向临床，但侧支循环评估体系有待完善
文章插图
宋海庆教授
就缺血半暗带的临床影像学评估，宋海庆教授在采访中表示，影像学技术是准确评估缺血半暗带的基础：
- PET是评估缺血半暗带的“金标准”，但其临床应用不便。近年来临床更多利用CT和MRI中显示的各种“错配”来评估缺血半暗带。
- 最初我们主要利用DWI和PWI的“错配”来判断半暗带区域，但由于这其中存在很多假阴性和假阳性的问题，造成临床上比较大的困惑。因此过去影像科有个说法很有意思：Diffusion（即DWI）加上Peffusion（即PWI）等于confusion。另外PWI检查需要注射对比剂，使用有更多不便。
- 当然CT也存在一些局限性，例如对于后循环区域的半暗带范围判定不如前循环区域准确； CT检查还会增加辐射剂量。因此逐渐发展出了更适合临床推广应用的影像学技术，例如利用不需要注射造影剂的MRI、FLAIR和DWI的“不匹配”，以及影像与临床症状的“不匹配”来判断半暗带的存在，极大地拓展了我们判断缺血半暗带的方式。
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