8、性肥胖、多毛、紫纹、满月脸、削肩等提示 高血压伴甲状腺肿大、消瘦、心动过速或房颤提示 上肢高血压伴血管杂音提示,嗜铬细胞瘤,库兴综合症,甲亢,主动脉缩窄,顽固性高血压诊断思路,25,肥胖、打鼾、晨起高血压及睡眠呼吸暂停等提示 血尿、蛋白尿、血肌酐增高及肌酐清除率降低提示 肋下或腰部持续的血管杂音 ， B超示一侧肾脏缩小提示 高血压伴低血钾提示,可能存在的继发性高血压,睡眠呼吸暂停综合症,肾实质性高血压,肾血管性高血压,原发性醛固酮增多症,顽固性高血压诊断思路,26,治疗方案不合适,约50% 抗高血压药物剂量不足 没有使用有协同作用的降压药联合 没有使用长效的降压药物 没有使用足够的利尿剂等,顽固性 。

9、高血压诊断思路,27,评估有无靶器官损害,眼底 IMT 肾功能 尿常规 心电图 胸片 心脏超声 PWV及ABI等检测,顽固性高血压诊断思路,28,顽固性高血压多并发靶器官损害 该如何治疗,顽固性高血压诊断思路,29,治疗性生活方式改变,减轻体重 体重减少10kg可使血压降低6.0/4.6mmHg 规律的体育锻炼 可使血压降低4/3mmHg 限酒 男性1盎司/d,女性0.5盎司 低脂高纤维素饮食,顽固性高血压诊断思路,30,治疗性生活方式改变,减少钠的摄入 6/d,可使血压下降5-10/2-6mmHg 增加钾的摄入 ， 提高膳食钾/钠比 水果、蔬菜、高钾食物 NHBPEP推荐：饮食钾/钠为2/1,顽 。

10、固性高血压诊断思路,31,提高患者的依从性,鼓励患者积极参与到血压控制中来 鼓励患者自测血压 ， 关心自己的血压 鼓励患者家属参与治疗计划 选择长效药物 ， 每日服药一次 选择固定复方制剂 ， 减少服药片数 选择价格较低的药物 ， 尽量减少患者经济负担,顽固性高血压诊断思路,32,重视继发性高血压的处理,肾血管性高血压 血管成形术（20%再狭窄） 睡眠呼吸暂停综合症 CPAP 肾实质性高血压 利尿剂 原发性醛固酮增多症 螺内酯 其他原因：库兴综合症、嗜铬细胞瘤、甲旁亢、主动脉缩窄及某些颅内肿瘤,顽固性高血压诊断思路,33,正确选择应用药物和用药方法,利尿剂的应用 调整联合治疗方案,顽固性高血压诊断思路,34, 。

11、观察12,550例患者6年显示：小剂量噻嗪类利尿剂治疗高血压并不增加新发糖尿病,T.W Gress et al N Eng J Med 2000;
342:905-12,顽固性高血压诊断思路,35,低剂量利尿剂的作用和安全性,HCTZ剂量 血钾下降 低血钾（3.5mmol/L发生率） 50-100mg/d 0.1-1.4mmol/L 20% 25mg/d 0.2-0.7mmol/L 12.5mg/d 0.3mmol/L 5,Franse LV J Hypertens, 2000,18:1149,不良反应是剂量依赖性的,抗高血压和用于利尿治疗的剂量不同 ，12.5mg/天 HCTZ 即可使50%高 。

【顽固性|顽固性高血压诊断思路课件】12、血压患者血压下降,顽固性高血压诊断思路,36,Materson BJ et al. J Human Hypertens 1996;
12:1130,利尿剂联合用药提高有效率,顽固性高血压诊断思路,37,利尿剂的应用,联合治疗方案应包括足量的利尿剂在内 噻嗪类利尿剂中氯噻酮优于氢氯噻嗪 慢性肾病患者可用襻利尿剂呋噻米或托拉噻米 小剂量利尿剂 ， 如所用剂量较大 ， 应考虑补充钾盐和纠正糖、脂及尿酸代谢紊乱,顽固性高血压诊断思路,38,高血压治疗中改变方案的原因,50,50,40,40,30,30,20,20,10,10,0,0,病例,n=1603,n=1603,血压 控制不佳,不良事件,患者 不满意,依 。

13、从性差,费用,50,50,40,40,30,30,20,20,10,10,0,0,n=1603例接受治疗高血压患者（德国,48.4,30.1,20.0,16.8,4.9,顽固性高血压诊断思路,39,需要多少药物控制血压,Hansson et al. Lancet 1998;
351:1756,2个及以上药物 (69,1个药物 (31,The HOT Study,The HOT Study,顽固性高血压诊断思路,40,需要多少药物控制血压,UKPDS 38. BMJ 1998;
317:703-713,控制不严格 n=390,严格控制血压组 n=758,The UKPDS Study,顽固性高血 。

14、压诊断思路,41,联合的原则Cambridge AB/CD法则,ACEI A AIIA抑制肾素系统活性 B-阻滞剂 CCCB激发肾素系统活性 D利尿剂 两药联合A（或B）+C（或D） ， 三药联合A+C+D,Lancet 1999;
353: 2008-13,顽固性高血压诊断思路,42,降压药物的联合应用2003欧洲高血压指南,顽固性高血压诊断思路,43,为达到目标血压 ， 绝大部分患者需要服用二种或以上的降压药物 “20/10 法则”:若血压比目标水平 20/10 mmHg 以上 ，(即 160 / 100 mmHg) ， 初始治疗即应启用两种药物的联合治疗 ， 其中一类药物为噻嗪类利尿剂,The Seve 。

15、nth Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure (JNC 7,最新的高血压指南JNC 7(2003)高血压治疗的趋势,顽固性高血压诊断思路,44,联合用药的意义,单药治疗只能控制30-40%病人血压达标 ，联合治疗可达到80%以上 单药治疗只干预一种升压机理 ， 联合治疗干预多种机理 减少或抵销不良反应 不同峰效应时间的药物联合有可能延长降压作用时间,顽固性高血压诊断思路,45,总 结,在高血压发病率不断增加的今天 ， 对于顽固性高血压应当引起充分的关注 ， 并采取积极的治疗策略 。

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标题：顽固性|顽固性高血压诊断思路课件( 二 )