肝硬化|【以案说医】邱健行：益气养阴和胃行气治疗肝积患者|中医|腹胀|

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▲邱健行生于1940年，首届全国名中医。广东省第二中医院主任中医师，博士生导师，广州中医药大学教授，全国老中医药专家学术经验继承工作导师。中华中医药学会理事，全国中医内科学会常务理事，中华全国瘀血证专业委员会副主任委员，广东省中医药学会常务理事，广东省内专业委员会副主任委员。
以案说医。医案是中医临床实践的记录，体现了诊疗过程中理、法、方、药的具体运用，是医家诊治疾病思维过程的表现。历代名家医案是中医药宝库中的瑰宝。我们推出【以案说医】栏目，以期传承精华，启迪我辈，共同进步。
【基本资料】
关某，女，时年47岁。初诊时间：2003年9月7日。
【发病过程】
上腹胀，嗳气，大便溏6年。
自述1997年，因呕吐鲜血1小时，在某院治疗，诊断为乙肝后肝硬化失代偿，行脾切除术，食管静脉断流术。术后6年来，反复上腹胀，嗳气，大便溏，长期服益气养阴、活血软肝中药，病情较稳定，未再呕血、解黑便，肝功能轻度异常。
【首诊证候】
现仍有上腹胀，嗳气，心烦，大便溏，日3次，口干，舌稍红，苔薄黄少津，脉弦细。
【辨证论治】
【肝硬化|【以案说医】邱健行：益气养阴和胃行气治疗肝积】西医诊断：乙肝后肝硬化失代偿期。
中医诊断：肝积，证属肝阴不足、瘀血内积，兼脾气亏虚证。
此为肝阴不足，肝阳偏亢，肝火犯胃，加之脾气亏虚，故见上腹胀、嗳气、大便溏。内火偏盛，故见心烦，口干，舌稍红，苔薄黄少津。
治宜：益气养阴、和胃行气。拟方橘皮竹茹汤加减。
处方：橘红12g ，竹茹12g ，栀子12g ，淡豆豉12g ，沙参20g ，玉竹20g ，太子参15g ，白芍15g ，乌贼骨15g ，枳实15g ，甘草6g 。 7剂，水煎服，日1剂。
【随诊过程】
二诊（2003年9月14日）：上腹胀、暖气及心烦稍好转，大便溏，日2次，口干，舌稍红，苔薄黄少津，脉弦细。
以健脾养阴、柔肝活血为法。
处方：沙参20g ，玉竹20g ，仙鹤草30g ，旱莲草15g ，灵芝18g ，白花蛇舌草 20g ，田七6g ，丹参20g ，怀山药18g ，甘草6g ，橘红12g ，竹茹12g 。 7剂，日1剂，水煎服。
三诊（2003年9月22日）：上腹稍胀，暖气减，大便溏，日2次，纳少，乏力，舌稍红，苔薄黄少津，脉弦细。
以健脾养阴、柔肝和胃为法。
处方：太子参18g ，怀山药18g ，白术12g ，云苓18g ，甘草6g ，乌贼骨15g, ，浙贝母20g ，竹茹12g ，仙鹤草30g ，大枣30g ，沙参18g ，麦芽30g ，白花蛇舌草20g 。 7剂， 2日1剂，水煎服。
四诊（2003年10月8日）：无明显不适，精神好转，大便日 1 次，成形，口干，舌稍红，苔薄黄少津，脉弦细。
以健脾养阴、柔肝软坚为法。
处方：灵芝10g ，甘草6g ，丹参20g ，沙参20g ，玉竹20g ，女贞子18g ，旱莲草15g ，白花蛇舌草 20g ，鳖甲20g 。
以上方为基础方加减太子参、茯苓、怀山药、首乌、大枣，伴感冒时加减疏风解表药， 2~3日1剂，先后连续服用一年余。
以上为患者治疗过程的典型部分，患者从1997年10月16日到2005年8月10日， 8年期间，坚持服邱教授上述辨证汤药，病情控制理想，未再出现肝硬化门脉高压并发症，无上消化道出血、无腹水、无肝肾综合征。
至2006年10月8日访，诉肝区无不适，上腹无胀，纳正常，精神好，舌淡红，苔薄白，脉弦。面色略显红润，皮肤、巩膜无黄染。复查肝功能：ALT 44.3U/L ， AST 40.7U/L ，胆红素及白蛋白正常。乙肝两对半：HBsAg（+）， HBsAb（—）， HBeAg（—）， HBeAb（—）， HBcAb（+）。分页标题
到目前为止，患者一般情况可。
【按语】
肝硬化病位在肝，容易引导人首先想到治肝，而用疏肝、清肝、养肝、化肝瘀等法。其实，肝硬化常表现为乏力、食欲减退、腹胀、恶心或腹泻等脾胃症状，中医讲究辨证求因，审因论治。肝硬化表现脾胃虚弱症状，当从脾胃入手， “虚则补之” ，正如《金匮要略》所说“见肝之病，知肝传脾，当先实脾” ，实脾的含义，不仅局限为补脾，而应引申为调理脾胃功能，但其中最重要的仍是补益脾胃之气。
“肝体阴而用阳” ，肝硬化多湿热疫毒深入血络，久郁成瘤。又兼肝阴暗耗。加之腹水聚积，或利水伤阴，耗损肝阴，故肝阴不足贯穿肝硬化始终，因此患者常常口干、皮肤干燥、尿少、面色干枯，舌红少苔。
邱教授常说治疗肝硬化在顾护脾胃外，一定要顾养肝阴，常常选用白芍、女贞子、旱莲草、玉竹、石斛等药性平和之品，尤其善用玉竹、石斛，认为二药养肝阴，药性平和，肝病多目疾，石斛养肝阴兼明目，肝硬化患者多因阴虚津枯肠燥而便秘，玉竹还可通便，促进毒素排泄，防止腑浊上攻清窍。一般避用当归、熟地过于滋腻，以免碍湿，不助脾运，临床验之，确实如此。
肝硬化由肝炎逐步演变而来，湿热之邪是肝炎的根本，蕴结体内，胶着难解，邪气留恋，邱教授主张以清热利湿为主，首选白花蛇舌草大剂重用，祛邪务尽；肝硬化气虚气滞，终至血瘀阻滞成癥，善用丹参、郁金、田七活血，邱教授称“丹参、郁金”金丹，为二者组成治气血病的药对，郁金为气中之血药，以行气解郁，活血止痛见长，丹参为血中之气药，功能养血、和血、活血而祛瘀，前者主气滞，后者主血瘀，气滞是血瘀之始，血瘀是气滞之果，两药相须为用。取鳖甲软坚散结，少用穿山甲，以免走窜破血，引起食管胃底静脉大出血。
肝硬化需要长疗程治疗，要向患者讲明，争取患者长期配合，力图缓治，日久见功，该患者前后疗程八年，疗效巩固，就是最好的例证。肝硬化患者要注意生活调理，饮食宜清润，忌温燥、劳累，忌坚硬食物。
（本案编写：戈焰审阅：姚乃礼）
【来源：首届全国名中医邱健行工作室】

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