输尿管结石|疼起来要命的输尿管结石，原来如此简单就能治好 |结石|手术|药物|

作者:胡成(中山大学附属第三医院)

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常见的草酸钙结石、磷酸钙结石、磷酸镁铵结石，不论是否合并感染，医生一般会根据结石的大小选择治疗方案。
1.直径不足 5 毫米时，如何治疗？
如果结石的直径小于 5 毫米，较少出现疼痛，尿液颜色变化不明显，较少或没有感染，一般结石可以随着尿液的冲刷自行排出。这类患者务必要注意生活管理，结石无法排出时，医生可能会建议使用药物。
生活管理
通过生活管理保守治疗，自行排石一般需要 40 天[1] 。
【输尿管结石|疼起来要命的输尿管结石，原来如此简单就能治好】养成良好的生活习惯，多喝水，每天饮水量不少于 2500~3000 毫升，促进结石随尿液排出。
少喝咖啡、浓茶、碳酸饮料等，这些饮品中含有大量的咖啡因、糖或人工添加剂，会增加尿液中的矿物质浓度，促进形成结石。
简单的跑、跳、上下楼梯等运动，可以促进输尿管的蠕动，通过振动让结石松动、掉落，有助于排石。
绝大多数输尿管小结石可以在生活管理后自行排出，但与结石部位有关，输尿管下段结石较易排出。输尿管上段、中段和下段的排出率分别为 22%[2]、46%[2]和超过 90%[1] 。
药物排石
如果通过饮食和运动等生活管理方式无法排出结石，医生会建议使用药物。根据结石的成分不同，使用的药物也不同。

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草酸钙结石。草酸钙结石在酸性或中性条件下，由尿液中钙含量增加导致。建议患者使用：
利尿药，如氢氯噻嗪、阿米洛利等，能够增加尿量、稀释尿液；同时还可以促进尿液形成过程中一些离子重新吸收入血，因此减少尿液中钙含量。
抗酸药，如枸橼酸氢钾钠、碳酸氢钠等，可以使尿液变成碱性，有利于结石溶解、排出。
磷酸钙结石
可以使用利尿剂，但不能用抗酸药，因为碱性条件更促进磷酸钙结石形成。
用药过程中，可以用试纸检测尿液 pH 值，尿液 pH 值大于 6.5 时，需就医及时调整用药方案。
尿酸结石
抗酸药，如枸橼酸氢钾钠、碳酸氢钠等，使尿液碱化，促进结石溶解。
降低尿酸的药物，如别嘌醇、非布司他等。用药期间需定期前往医院检查血尿酸水平，根据病情及时增减药量。
磷酸镁铵结石。是细菌感染导致的结石，建议使用以下药物。
抗生素，如氧氟沙星、呋喃妥因等，治疗尿路感染。
酸化尿液的药物，如氯化铵、维生素 C 等，把尿液 pH 控制在 7.2 以下，有利于结石溶解。
胱氨酸结石
抗酸药，如枸橼酸氢钾钠、碳酸氢钠等，可以碱化尿液，促进结石溶解。
如果尿液中胱氨酸过高（大于 1000mg/L），建议使用青霉胺、硫普罗宁等药物，降低尿液胱氨酸浓度。
2.直径 5～10 毫米的结石，如何治疗？
直径 5～10 毫米的结石，体积相对较大，易卡在输尿管中，在大幅度活动时出现疼痛，不易自行排出。这种情况，除了采用生活管理外，一般还会联合使用药物排石和手术[1][2] 。
生活管理
除了多喝水（每天饮水量不少于 2500~3000 毫升），少喝咖啡、浓茶、碳酸饮料等饮品外，结石较大时要避免剧烈运动，防止结石移位，划伤或阻塞尿路。
药物治疗
在生活管理的基础上，一般还会使用药物排石，根据结石的成分不同，可能会用到利尿剂（比如氯噻酮、氢氯噻嗪）、抗酸药（比如碱性枸橼酸盐、碳酸氢钠）、降低尿酸的药物（比如别嘌醇、非布索坦）、酸化尿液（比如氯化铵、维生素 C）的药物等。分页标题
治疗期间，可能还会使用镇痛药物、抗感染药物等。
这类结石较少能自行排出，仅 47% 可以把结石完全排出[2] 。使用药物后，排石率能提高到 65%[2] 。
手术排石
如果药物排石没有明显效果，出现持续输尿管梗阻，或者难以缓解的疼痛，则需要微创手术治疗，医生会视情况选择以下方式。
体外冲击波碎石术。是治疗输尿管结石的首选方法。这种方法适用于除胱氨酸外的结石，且不需要麻醉，较少有并发症，但缺点是对治疗人群有限制，不适合孕妇、结石较大的人群，且一般需要多次治疗[3] 。对于输尿管上段、中段和下段的结石，清除率分别是 90%、84% 和 86%[1] 。
输尿管镜碎石术。一般作为继体外冲击波碎石术的第二选择。与体外冲击波碎石术相比，优势在于不需要多次重复治疗，但缺点是引起术后短期疼痛的情况较多，住院时间长且并发症发生情况相对体外冲击波碎石术较多[4] ，费用稍高。

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3.直径大于 10 毫米的结石，如何治疗？
当输尿管结石直径大于 10 毫米时，常易卡在输尿管中、造成尿路梗阻，引发肾积水，持续进展会损伤肾功能，严重时引起急性肾衰竭。患者可能出现感染，控制不及时，可能会导致肾积脓、输尿管积脓甚至脓毒症，危及生命。
对于这种比较大的结石，药物排石已无明显效果，一般需要手术。
饮水、运动要限制
在手术解除尿路梗阻前，不建议大量饮水，一般是不喝水或少喝水，比如非常口渴的情况下再喝一小口水。并且要同步采取饮食治疗，避免喝浓茶、咖啡等，或吃含草酸、嘌呤、高蛋白肉类等食物。如果此时大量饮水，在尿液增多的情况下，又无法排出来，反而会对肾脏造成损伤。因此，输尿管结石较大者，要遵医嘱及时通过手术治疗。等到结石取出之后，尿液可以顺利排泄时，才能够补充足够的水分。
避免剧烈运动，防止结石移位，划伤或阻塞尿路。
合并感染时，手术引流 + 药物抗感染、止痛
如有疼痛，一般会使用止痛药、解痉药缓解。如果输尿管结石合并感染，则一般会先引流尿液，常用以下方法。
输尿管支架植入术。输尿管支架是一根细长的管子，又称为“双 J 管” 。在膀胱镜的指导下，医生把管子从尿道口插入，经尿道绕过结石，伸入肾脏。管子另一端留在膀胱里，尿液沿支架管引流到膀胱。这种方式对患者损伤较小，患者可自主排尿。
经皮肾造瘘引流术。当输尿管支架放置术失败或效果不佳时，会考虑这种方法。在背部打一个小孔，将引流管（造瘘管）伸入肾脏中，另一端连接一个袋子，用于收集尿液。患者无需自主排尿。
这两种方法效果相近，都可以减小尿液对肾脏和输尿管的压力，缓解疼痛。
如合并感染，越早使用抗生素，生存率越高[1][4] 。
病情稳定后，手术排石
在感染情况控制后，医生再针对结石采取手术治疗。
体外冲击波碎石术。直径大于 10 毫米的结石，如果位于输尿管上段、中段和下段时，清除率分别是 74%、76% 和 68%[1] 。
输尿管镜碎石术、经皮肾镜取石术。一般作为继体外冲击波碎石术的第二选择。如果不适合接受体外冲击波碎石术或者治疗效果不理想，医生会建议输尿管镜碎石术。
由于经皮肾镜取石术费相对较高，对肾脏有一定损伤，因此当同时患有肾结石、肾盂输尿管连接部尿路梗阻时，才会优先考虑采取经皮肾镜取石术。
直径大于10 毫米的结石，输尿管镜碎石术对输尿管上段、中段和下段结石的清除率分别是 93%、78% 和 79%[1] ，肾镜的清除率为 90%～100%[2] 。输尿管镜碎石术和经皮肾镜取石术发生并发症的概率分别为 9%~25% 和 15.9%[4] ，但是肾镜后的住院时间更长[3] 。分页标题
输尿管切开取石术。如果上述微创治疗都无效，医生常会选择输尿管切开取石术，可以是腹腔镜手术或者“开刀”手术。具体采用哪种术式，则需要专科医师根据患者具体情况进行选择。
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参考文献
[1]. 邓耀良. 中国泌尿外科疾病诊断治疗指南(2014版). 人民卫生出版社, 2014: 187-208.
[2]. Ordon Michael ， Andonian Sero ， Blew Brian.et al.CUA Guideline: Management of ureteral calculi. Can Urol Assoc J ， 2015 ， 9: E837-51.
[3]. 赵玉沛，陈孝平.外科学(上、下册).北京: 人民卫生出版社.2016 ， 10: 752-758, 761-763.
[4]. 吴孟超，吴在德，黄家驷.外科学(上、中、下册).人民卫生出版社， 2008.10: 2338-2344, 2354-2357.
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