呼吸|勿以善小而不为：个体化共识治疗在难治性呼吸困难晚期慢阻肺患者中的审慎应用临床|药物|治疗|

ATS速读：即使有其他最佳疗法，仍出现难治性呼吸困难的晚期慢阻肺患者，使用阿片类药物治疗是否比没有附加其他治疗更有效，且安全性相当？
最新版ATS指南提出，对于给予最佳治疗但仍出现难治性呼吸困难的慢阻肺患者，建议在个体化共同决策的基础上，考虑使用阿片类药物治疗呼吸困难（推荐强度：有条件；证据等级：极低）。
ATS指南关于阿片类药物治疗的建议主要基于14项随机对照试验1 ，但值得关注的是这14项随机对照试验的样本量均较小，总样本量仅为366例受试者，其中观察组（基于阿片类药物的治疗）184例（50.2%），对照组182例（49.7%），且其中大部分研究始于慢阻肺维持治疗用药相对匮乏之时，其所假设的阿片类药物功效很可能不同于当前临床环境中的效应，因此证据等级极低。
专家组以急性加重、急诊就医、跌倒/事故、超剂量用药、健康相关生活质量（QOL）、呼吸困难、运动能力作为结局指标，评估阿片类药物治疗难治性呼吸困难晚期慢阻肺患者的获益与风险。
研究结果显示，观察组与对照组在急性加重风险（RR：1.38；95% CI：0.74-2.55；P=0.31）、急诊就医风险（RR 4.41 ， 95% CI 0.23-84.79；P=0.33）、跌倒/事故风险（RR0.37 ， 95% CI 0.02-8.51；P=0.53）、超剂量用药/过度镇静风险（RR 3.32 ， 95% CI 0.14-76.6；P=0.45）以及运动能力（SMD=0.14；95% CI-1.42-1.70；P=0.86）等方面均无显著差异。
然而，观察组较对照组的视觉模拟量表评分出现改善（MD=1.50；95% CI 0.66-2.34；P=0.03），表明生活质量改善，但GRADE证据等级极低。在呼吸困难程度上，使用阿片类药物的患者呼吸困难程度有所缓解（SMD=-0.60；95% CI-1.08 - -0.13；P=0.01），超出了最小临床意义变化（MCID）阈值， GRADE证据等级低。
经专家组分析讨论提出，对于出现难治性呼吸困难的晚期慢阻肺患者，阿片类药物治疗可显著改善呼吸困难且有临床意义，可改善生活质量，同时并未增加急性加重、急诊就医、跌倒/事故、超剂量用药等不确定危害的发生风险。但需要高度关注的是，《中华人民共和国药典临床用药须知》2中明确指出严重呼吸抑制为禁忌症。同时，吗啡的药物说明书中也明确注明呼吸抑制表观显示紫绀、肺源性心脏病代偿失调以及支气管哮喘为禁忌症。
因此，在实际临床工作中，需谨慎对待难治性呼吸困难的晚期慢阻肺患者使用阿片类药物治疗，在用药之前必须做到充分知情，完善相关医疗文书，由临床医生和患方沟通谋求共识良策。
参考文献
1. Nici L;Am J Respir Crit Care Med;2020;201;56-69 (v1.0)
2. 《中华人民共和国药典临床用药须知》2015年版
本期作者

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李雯主任医师
? 浙江大学医学院附属第二医院呼吸与危重医学科主任医师博士生导师
? 浙江大学呼吸疾病研究所副所长
? 中华医学会呼吸病学分会慢阻肺学组成员
? 浙江省医学会呼吸分会副主任委员
? 浙江省医师协会呼吸医师分会副会长
本文仅代表作者个人观点
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【呼吸|勿以善小而不为：个体化共识治疗在难治性呼吸困难晚期慢阻肺患者中的审慎应用】编辑王文熙 | 责编梁文华、杨子峰