消化疾病|胆病科普研究所 | 得了胆囊结石怎样治疗最好？一定要手术吗？ |

胆囊结石临床规范化治疗一直是胆道外科学研究热点。随着时代发展和技术进步，胆囊结石外科治疗金标准也在变化中，没有一种治疗方法能成为唯一治疗选择。当前，探讨胆囊结石个体化合理治疗策略需要厘清两点：其一各种治疗方法优缺点；其二患者个体差异。

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胆结石
胆囊结石治疗方法分为非手术治疗（期待治疗）和手术治疗。
非手术治疗方面，药物疗法取得一定疗效，但其疗程长、有毒副作用、可能会产生一系列并发症；中医药有经济、低毒、有效优势，但作用机理尚未明确，限制了中医药在胆石病防治中的发展；碎石、排石和一些联合疗法也有诸多瓶颈。
手术治疗目前发展的相当成熟。
胆囊切除术能及时解决患者痛苦、操作简单、高效、安全，但有一定医源性胆管损伤发生率。
内镜微创保胆取石问世后，成为胆囊结石治疗的一个选择，也有创伤小、安全、恢复快等优点，但存在术后结石复发等问题。基于此，正确、客观评估各种治疗方式优劣，选择合适方法对胆囊结石进行处理十分重要。
胆囊结石患者个体化差异，包括疾病分期、疾病风险、手术风险和心理预期等等。
这里我们重点探讨疾病分期。医学科学中，疾病预防(治疗)一般分为三个层次。对胆囊结石而言，一级预防，防止易患人群产生结石；二级预防，对无症状或早期胆囊结石进行有效处理，延缓胆囊失去功能、防止并发症发生或结石增大、增多；三级预防，对有症状患者进行治疗，防治并发症。从可行性角度分析，三级预防最简单、最容易实现，一级预防最复杂、最难实现。从效果来说，一级预防意义最大，属于治未病，三级预防意义减小，属于治已病。
就胆囊结石目前三种主要治疗方式而言，胆囊切除属于三级预防，期待治疗与保胆取石属于二级预防范畴，前提是能尽量减少结石复发或者进展（增大、增多）；同时如果保胆术后能采取积极措施预防结石产生、复发，则其又具有一级预防意义。
结合东方医院胆石中心近十年数万例胆囊结石治疗实践和随访数据，我们认为需综合考虑各种治疗方法优劣、患者个体化差异等因素来制定胆囊结石个体化治疗策略，实现患者获益最大化目的：期待治疗，包括观察和中西医（结合）非手术治疗。
有长达15年的随访发现，胆囊结石患者中，只有20%发生症状， 80%可以终身无症状。这个随访在我们看来有失偏颇，因为其定义的症状为结石发作的急性症状，但更多患者的不适表现为腹胀或消化不良等类似于胃肠道疾病症状。
现实情况中，一部分胆囊结石患者，特别是在欠发达地区，已经在不知觉的状态下进行了“观察”等期待治疗，只是随着体检普及，越来越多的患者知晓了自己罹患了胆囊结石。与此同时，由于饮食结构改善、胆固醇摄入增加，无症状患者比例可能越来越小。基于此，我们认为，对于确实无明显症状、结石进展缓慢、并发症发生风险小的一类患者， “期待治疗”为首选方案。
此外，根据胆囊结石形成发展的发病学特点，国外学者早就提出一种观点，即胆石病非手术治疗应在早期成石阶段即所谓的young-stone期实施。近年，随着影像诊断技术的迅速发展和健康体检的普及，临床上无症状的胆囊小结石，尤其是一些胆囊胆固醇沉积、胆固醇性息肉的检出率逐年明显增多。我们在临床工作中针对这类早期病变以及保胆复发后一些病变采取积极的综合中西医非手术治疗，获得了不错的效果。
因此我们认为，胆囊结石早期阶段期待治疗十分重要和关键，对一些早期胆囊结石患者采取积极的综合中西医非手术治疗可以避免创伤性手术而使患者痊愈。随着经验的积累，对于这类患者，可以将中西医（结合）非手术作为首选治疗方案，从而避免盲目手术治疗。分页标题

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胆囊结石的期待治疗
2. 保胆取石。
对于胆囊尚存有良好功能、取石后结石复发可控、能承受再次手术风险的一类患者，保胆取石是一种可选治疗方案。当前，保胆治疗最大问题在于控制术后结石复发，因此与胆石成因相关研究的成果与发现将极大影响并推动保胆取石发展。
此外，技术进展也将影响保胆手术应用。虽然现阶段微创保胆取石术疗效尚未得到大量前瞻性、多中心、大样本、随机对照研究证实，但随着该技术的不断开展、手术病例数逐渐增多、手术经验的逐渐积累及随访时间的延长，对其适应证、禁忌证的把握也会更加准确，从而找到最佳获益人群。
有理由相信，在未来胆囊结石的外科治疗中，微创保胆取石术将会与腹腔镜胆囊切除术、开腹胆囊切除术、胆囊造瘘术一样成为胆囊结石治疗的主要术式之一，而且对适合保胆患者该术式优于腹腔镜胆囊切除术。

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3. 胆囊切除。
对于存在无功能或功能差、症状反复发作、大量结石、具有癌变倾向等情况的胆囊，或者期待治疗风险大的患者，切除胆囊是首选治疗方案。
胆囊切除解除症状的同时也彻底消除了胆囊结石发生并发症的风险（如胆囊穿孔、腹膜炎、黄疸、胆源性胰腺炎、癌变等），不存在结石复发问题。

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腹腔镜手术
总结而言，医学是科学，科学不是非此即彼，也一直在动态发展中。对胆囊结石治疗而言， “金标准”也一直随时代和技术发展变化，有其时代和历史局限性。腹腔镜胆囊切除术是当前胆囊结石采用最多手术治疗方式，但绝不是唯一治疗方式，不能偏执于保或切，亦不能步入“非保即切”的误区，应该根据所处时代和技术水平，以发展观点客观、理性看待胆囊结石合理化治疗。撇开切胆和保胆之争，从辩证的角度来分析胆囊结石的治疗方式，一个绝对的、对所有胆囊结石都正确、有效的治疗方式是不存在的，不同胆囊结石的最佳治疗方案应该不尽一致。
现阶段，胆囊结石的治疗需在谨慎评估各种治疗方法优劣基础上按照个体化原则制定治疗方案，避免治疗过度与不足，做到治疗“规范化”同时保证“个体化” ，从而实现不同患者受益“最大化” ，这也应该是每一个肝胆外科医生孜孜追求所在！
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