消化疾病|举足轻重，持续关注肝病营养问题 |肝病|

北京佑安医院疑难肝病与人工肝中心孔明，段钟平，陈煜
肝病营养，尤其是终末期和危重症患者的营养问题，在国际国内受到了越来越多的重视。在营养筛查、评定、营养支持治疗和随访管理等领域均涌现了一些有价值的新理念和新方法。
1 国际国内共识/指南陆续更新/出台，循证医学证据不断升级
近年来，一些国际肝病和营养相关学会陆续发布或更新了肝病营养指南。 2018 年，欧洲肝病学会（European Association for the Study of the Liver ， EASL）发布了《慢性肝病营养临床实践指南》[1] ，对慢性肝病，尤其是肝硬化患者的营养不良风险筛查、营养评定和干预提出了推荐意见。 2019年欧洲肠外肠内营养学会更新了《肝病临床营养指南》[2] ，对急性肝衰竭、酒精性肝病、非酒精性脂肪性肝病、肝硬化、肝脏手术、肝移植和营养相关肝损伤等内容给予了推荐意见。
我国国内肝病营养方面也进展迅速。近年来出台或更新的肝病相关指南，如《非酒精性脂肪性肝病防治指南(2018年更新版)》[3]、《酒精性肝病防治指南(2018年更新版)》[4]、《肝衰竭诊治指南(2018年更新版)》[5]、《肝硬化腹水及相关并发症的诊疗指南》[6]、《肝硬化肝性脑病诊疗指南》[7]、《肝硬化诊治指南》[8]等，均强调了营养支持在相应肝病中的重要性，并给出了具体的推荐意见。其中《肝硬化诊治指南》中还提出了肝硬化其他并发症，如肝硬化相关肌萎缩，这其实也是肝硬化营养问题的表现之一。在2019年5月，中华医学会肝病学会和消化病学分会共同发布了我国首部《终末期肝病临床营养指南》[9] ，系统提出了终末期肝病患者营养筛查、营养评定、营养支持治疗和随访管理的流程和具体推荐意见，成为我国肝病营养支持治疗规范化的一个重要标志。
指南和共识纷纷出台是国内外肝病营养相关的基础和临床研究日益增多及肝病营养相关文章迅速增长的成果。在Pubmed用“liver disease nutrition”作为检索词进行检索，可以发现， 1999年发表文章286篇， 2009年597篇， 2019年2322篇，较20年前增长了近8倍，较10年前增长了近6倍，充分体现了这二十年，尤其是近十年来肝病营养领域的飞速进展。
尽管多个营养指南均指出有营养风险患者接受营养支持可以改善预后，但仍有很多论点主要来自理论或低质量研究报告。 2019年《柳叶刀》杂志发表了瑞士一项大样本多中心随机临床对照研究[10] ，该研究筛查了8个中心的5015例住院患者，入组2088例患者，共随访4年。结果显示有营养风险的住院患者接受个体化营养支持治疗可以改善患者的临床转归，提高生存率。并且干预组和对照组营养治疗相关并发症并无显著差异。该研究为营养干预的意义提供了有力的循证医学证据，也充分说明了学术界对营养问题的重视，从主观经验层面不断向循证医学迈进。
2 经典营养评估方法逐渐普及，新方法/工具/设备值得关注
2.1营养筛查工具近年来，营养风险筛查工具2002（NRS2002）在肝硬化、肝癌等肝病患者得到了广泛的应用。该工具以其足够强的循证医学证据和临床可操作性逐渐被国内学术界所接受，是中华医学会《临床诊疗指南：肠外肠内营养学分册（2008年版）》[11]推荐的营养筛查首选工具，也是《终末期肝病临床营养指南》推荐的营养筛查工具之一。依据此工具判断有营养风险，已成为部分肠外肠内营养制剂医保报销的适应证[12] 。此外，英国皇家自由医院营养优先工具（The Royal Free Hospital-Nutritional Prioritizing Tool ， RFH- NPT）、肝病营养不良筛查工具（The Liver Disease Undernutrition Screening Tool ， LDUST）等工具设计简单，可操作性强，也值得进一步验证在我国肝病患者的临床应用价值[9] 。
2.2 肌肉减少症（sarcopenia）相关研究是热点肌肉减少症简称肌少症，是营养不良的重要表现，甚至有学者认为可作为营养不良的同义词。目前，被广泛认可和应用的是通过CT 或核磁共振扫描，选择第三腰椎（L3）水平肌肉面积总和与身高平方的比值计算L3 骨骼肌指数（skeletal muscle index ， SMI ， cm2/m2）。此外，还可以通过CT 或磁共振测量腰肌厚度、大腿肌肉面积或厚度、超声测量大腿肌肉厚度等方法，来评价肌量，或者应用生物电阻抗（BIA）等方法也可以获得肌肉量的参数，通过肌量反应营养状态。但是，值得注意是，目前尚无公认的SMI标准，通过超声和BIA等方法测定的肌量与肝病患者生活质量、临床转归等关系仍需进一步大样本研究提供证据支持。分页标题
2.3便携式工具不断涌现，人体成分和代谢检测普及性提高人体成分分析仪通过生物电阻抗法检测人体脂肪、水、肌肉等成分反应营养状态，是相对精确客观的营养评定方法。近年来，人体成分检测设备应用在各级医院逐渐增加，尤其是体脂测量工具，包括体脂秤等已深入到很多家庭，甚至还出现了手环式人体成分检测装备，通过简单的佩戴和测量即可得到体脂、肌量等参数，作为患者日常居家监测营养的基本工具，可提高患者及家属对营养问题的重视，并起到一定的预警监测功能。
应用间接能量测定法的代步车仍然是代谢检测的金标准。但是，由于代谢车价格昂贵、设备维护要求较高等原因，其普及性低，且不便于门诊患者的检测和随访。便携式代谢车[13]在一些机构得到应用，但检测结果的稳定性和可靠性等仍需进一步临床验证。此外，一些学者研究显示肝衰竭等终末期肝病患者甲状腺素水平与代谢之间存在相关性，在没有条件进行代谢车检测的时候，可以应用HB公式计算或酌情参考甲状腺素水平判断患者的代谢状态。
2.4肠道菌群研究热度不减人体肠道与肝脏通过肠肝轴密切关联。研究表明肠道菌群的改变与宿主的营养状况密切相关。通过宏基因组等方法进行的肠道菌群研究，显示了不同肝病患者肠道菌群的差异特点。但是，目前通过特异性调节肠道菌群改善肝病病情及营养状态仍缺乏高质量大样本的数据支撑。

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3 营养干预逐渐规范，个体化长期随访管理需进一步推进
3.1肝性脑病患者营养干预仍是热点和难点经过这几年国际国内指南[7]或共识的反复强调，针对肝性脑病患者的营养干预逐渐得到规范。轻微肝性脑病患者不宜限制蛋白摄入的概念已深入人心。过度限制蛋白摄入可能因低蛋白和营养不良导致肌肉分解增加等进而加重肝性脑病或影响临床转归。指南也对肝性脑病患者的蛋白质摄入目标量及摄入方式等给予了相应的推荐意见。但是，肝性脑病的营养干预仍然是临床医师和营养师包括患者最为关注的重点问题之一。肝性脑病患者需选择什么样的蛋白质种类、支链氨基酸应用的时机、剂量、疗程等问题仍然是临床操作实践中的难点问题，需要进一步深入系统的研究观察，为临床提供更多的参考。因此，目前理想的肝性脑病患者营养干预模式是在与患者和家属充分良好沟通的前提下，在临床医师-营养师-主管护师-临床药师共同组成的营养支持小组（NST）进行详细营养评估的基础上，制定个体化营养支持方案，在进行督导方案实施的同时，密切监测血氨、肝性脑病情况、胃肠道反应、疾病病情变化等，随时酌情调整，逐渐达到蛋白质、能量和多种营养素摄入的目标。
3.2长期监测和营养随访管理很重要，营养支持小组需进一步推广营养干预相对于药物和手术等治疗，通常更需要连续性和持久性。因此，长期监测和随访管理就更为重要。长期监测主要包括门诊医师对营养监测的常态化，在制定长期疾病治疗方案时充分考虑营养状况或给予恰当的干预，对患者及其家属的持续的健康宣教等内容，以提高患者和家属对营养问题的重视、对治疗包括营养支持疗法的依从性，从而提高营养治疗的效果，改善患者的生活质量和临床转归。
营养支持小组进行营养干预的模式在国内外多个学科已得到了广泛的应用和认可[14] ，在肝病尤其是终末期肝病和危重症肝病患者的营养干预和长期随访管理过程中，营养支持小组模式仍需要进一步推广和普及，通过小组内各环节专业和职能互补，可以最大程度地提高营养评估的准确性、营养干预方案的可行性和有效性。
4 “饮食联合适当运动”改善慢性肝病患者营养状态及生活质量值得进一步关注分页标题
目前，我国终末期肝病和危重症肝病患者的营养问题仍主要是蛋白质-热量营养不良、肌肉减少、能量储备不足，即狭义的营养不良。此外，随着高脂肪高热量的膳食结构以及多坐少动生活方式的盛行，肥胖、高脂及其相关的非酒精性脂肪性肝病（NAFLD）在一般人群的发病越来越常见。一些终末期肝病患者尤其是NASH相关肝硬化或肝癌患者的高BMI少肌症等复杂情况越来越多见。这部分患者的营养干预除膳食摄入干预外，通过适宜运动，减少过剩的脂肪，维持或增长肌肉活力，对少肌症、肝性脑病、脂肪肝等均有重要的作用[15] 。由于很多终末期肝病患者存在门脉高压、食管胃底静脉曲张，有消化道出血等风险，或同时伴有心肺功能异常，对这部分患者需要通过多科学，包括肝病专业、营养专业、运动医学专业、心血管专业、呼吸专业等共同评估，制定系统的健康（饮食和运动）计划，在密切监测下进行。随着人们对健康问题的逐渐重视，以及肝病和营养学科的不断发展，饮食联合适当运动的健康管理可能更好地提高患者的生活质量，改善长期预后，是值得关注的营养干预管理新方向。
综上所述，近年来肝病营养问题在循证医学水平取得了重要的进展。在营养评估方面涌现了一些有价值的新方法，便携式的检测设备提高了人体成分检测和代谢监测的普及性。肝性脑病患者的营养干预理念已基本成功转换。需进一步加强终末期肝病患者的长期随访和管理，继续推进营养支持小组的干预模式。饮食联合适当运动的健康管理可能更好地提高患者的生活质量，是值得关注的营养干预管理新方向。
【消化疾病|举足轻重，持续关注肝病营养问题】本文摘自：孔明,段钟平,陈煜. 举足轻重,持续关注肝病营养问题.实用肝脏病杂志,2020;23(4):459-461.