医学界|“医保护士”诞生：权力变大了，还是活儿变多了？

全国首个医保护士试点工作在乐清市开展。近日，浙江省乐清市人民政府网站公布了医保护士试点工作的实施情况——52家医保定点医疗机构100%覆盖， 2292名临床执业护士签订了医保服务协议，签约率97.1% 。

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为什么是护士？《健康界》报道称，乐清市对医保护士的定位为“在本职工作内起到‘专业防线’的作用” ，目前，医保护士的主要职责是认真、如实填写医疗文书。不少护士都有个疑问——为什么是我？这个问题要结合医保基金追回情况和医院医保管理的实际情况来回答。《2019年全国医疗保障事业发展统计公报》显示， 2019年我国共追回医保资金115.56亿元。医保基金被称为老百姓的“救命钱” ，管好钱袋子是一项长期工作，除了从上至下的监管，医院的自查、自检工作也十分重要。医保管理工作非常复杂，涉及到方方面面，仅靠医院医保办公室的工作人员很难实现，而且，容易造成医保管理与临床实际情况脱节的状况。因此，临床人员的加入无疑是极佳的解决方案。尤其是护士，他们在履行医保监管工作时更具优势。首先，护士接受过系统的医学教育，对医保政策的理解能力比普通管理人员强；其次，护士是在患者住院期间与其沟通最多的医务人员，护理工作涉及到入院宣教、护理评估、术前指导、出院宣教等各个方面，由护士进行医保知识宣教、沟通更易使患者接受，也能有效减少医患纠纷。一次偶然的“借用” 乐清市是全国第一个开展医保护士试点工作的地区，这个想法来自于一次偶然的“借用” 。在2019年医保实时审核与专项稽核工作中，乐清市医疗保障局向各家公立医院借用了数名临床护士。效果出人意外，护士们通过丰富的临床经验以及对医保政策的熟悉，快速上手，并发现了工作中的盲点与难点。2019年全年，实时审核中共计追回不合理费用243.93万元，各类专项检查中追回医保基金246.83万元，违规罚款26.59万元。追回医保基金的工作中也有护士们的一份力量，这为医保护士的试点工作提供了新思路。医保护士试点工作启动后，乐清市医疗保障局党组书记叶国强曾带队到7家医院进行实地调研，其中6家为公立医院， 1家为乐清市最大的民营医院，收集了来自院领导、一线护士的140余条意见。调研初期，医保护士违规行为共83条，例如护理收费项目与实际操作不符、医生与护士共同书写虚假病程或检查结果等。针对这些意见与违规行为，领导小组反复进行研讨。4月30日，乐清市医疗保险中心与来自7家医院的护士代表签订了《乐清市医保护士服务协议书》，这个拥有130余万人口的县级市拉开了医保护士试点工作的序幕。

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图片来源：《乐清日报》伪造医疗文书，全扣据《乐清市医疗保障协议护士暂行办法》，将对“医保护士”执行“基金自律”情况进行积分考核。一个记分周期为12个月，在一个记分周期结束时，如果未达到12分，扣分清零；如果达到6分，护士会收到市医保中心及医院提醒；达到12分或连续3个记分周期扣分在9分以上，市医保中心将解除服务协议。如果情节严重，市医保中心可注销医保护士服务编码。据《乐清日报》消息，目前，乐清市医保局将违规行为分为5类，共计40种。《健康界》报道称， 5类违规行为按照严重程度可分为A、B、C、D、E类。其中，医务人员伪造医疗文书等行为属于A类，将一次性扣除12分；护理记录不完整等属于E类，扣1分。目前，乐清市医疗保障局已对3家试点医院进行医保护士专项稽查，其中， 41名护士涉及违规行为，已给予现场教育及扣分处理。新政是把双刃剑目前，医保护士在全国范围内的应用几乎是一片空白，新政的出现对于医保基金管理无疑是利好消息，但对于临床护士来讲，是否也意味着新的挑战？成为医保护士后，科室内要定期组织护士们利用早交班或其他时间进行医保政策培训、学习，以便及时了解最新变化。此外，医保护士每月还要学习医保中心拒付费的具体情况，分析原因，避免下次发生，如果出现有歧义的扣款项目，还需协助进行申诉。知乎网友评论道：“好的一面在于防止过度医疗、不合理检查收费，从医疗层面逐步转向医疗护理服务体系；相对的一面则是护理人员工作量、压力增加。 ”分页标题【医学界|“医保护士”诞生：权力变大了，还是活儿变多了？】

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图片来源：知乎资料来源：[1]任海瓯, 戴娅怡. 医院设医保护士的设想[J]. 卫生经济研究, 2014, 000(003):55-56. [2]蒋玲芳. 医保护士在医保管理中的作用[J]. 饮食保健, 2017, 4(005):186卫健委发文：实现护士同岗同薪同待遇！超支、拒付、罚款成“新常态”？医保改革给医院带来五大影响曾光：医改10年实际是公共卫生滑坡的10年！