癌症肿瘤|发现肺结节，下一步该怎么办？一定是癌吗？癌症肿瘤

随着体检发现肺结节的增多，越来越多的早期肺癌被发现和得到及时的手术治疗。检查发现肺结节，首要的是判定良恶性，最主要就是依靠胸部CT的影像表现特征来分析。大量临床病例的总结分析可以找出良恶性的特征性表现，帮助更精准的判断。
叶建明作为一名胸外科临床医生，手术前后的对比，尤其是手术前后诊断不符合时，找到之所以为良性或之所以为恶性的细微差别，长年累月的积累，使得阅片水平得到飞速的提高。而对于肺结节的胸腔镜微创手术治疗，到底应该如何进行临床决策？手术方式如何选择？手术时机如何把握？本栏目从一名胸外科临床医生的视角给你全方位的解读。

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【癌症肿瘤|发现肺结节，下一步该怎么办？一定是癌吗？】讲师介绍——叶建明
浙江省金华市人民医院心胸外科主任医师；
从事胸外科临床工作20余年，在肺结节影像诊断及微创治疗方面积累了丰富的临床经验；致力于肺结节或肿块的微创手术治疗；
重视并整理肺结节的影像特点，对肺结节的良恶性判断有独到的见解；近年肺结节手术恶性符合率达90%以上；
医源共享网站“逸秀中华手术展播”专家，并在CCMTV首页开通手术视频专栏；
医脉通开通“叶建明肺结节临床病例分析系列”微信直播讲座专栏。
课程列表及简介第1节左肺上叶多发结节，手术方式如何抉择？第2节存在了3年多的实性肺结节会是癌吗？第3节右上肺叶结节，肺癌or NO？90%的医生都猜错了第4节那些像炎症的肺癌与像肺癌的炎症第5节肺多发结节的临床处理决策第6节极易误诊为肺癌的一种特殊类型慢性炎影像解析第7节肺内淋巴结影像特征分析第8节慧眼识片：无需手术的肺结节（病例分享）第9节宫颈癌术后两肺实性结节，良性还是恶性？转移还是原发？第10节警惕不一般的纤维增殖灶第11节消失的磨玻璃影第12节右上肺多发磨玻璃结节手术时留了几处的那点心思第13节肺单发磨玻璃结节手术与否个人经验第14节肝癌术后发现左肺实性结节，会是癌吗？是转移吗？第15节看病凭运气吗？有时候在一定程度上是这样！第16节警惕性+细节分析：揪出早期肺癌！第17节PET也不准？说好的肺癌不见了！第18节肺结节诊治的法宝：定期随访、细致对比第19节似癌不是癌，如何分析其影像特征第20节存在了2年无进展的实性结节会不会是肺癌？第21节同一病人三处肺结节，三种不同病理类型第22节风心术后心脏巨大，两肺近30枚结节，临床如何决策？第23节混合磨玻璃结节居然是原位腺癌？
小节详细介绍：第4节肺结节的判断，其中难点之一是炎症，特别是慢性炎与肿瘤的鉴别。本讲座从临床病例角度总结分析极易混淆难辨的似炎症的肿瘤与似肿瘤的炎症，希望对广大一线胸外科及影像科呼吸科医生有所帮助与启示。第5节肺多发结节的处理是临床比较容易有不同意见的领域，指南或共识多是原则性的粗线条意见。而临床上的病例却是千变万化，胸外科医生需要具体情况具体分析，本次讲座从病例分析入手，以期对其进行一些探讨，希望有助于同我一样是基层临床胸外科医生碰到类似病例是参考。第6节你有没有遇到一种特殊类型的肺部慢性炎，它们的影像表现与肺癌很难区分？因为此前一例病例，各学术专业群内90%的意见都考虑肺癌，结果最后手术了还是慢性炎。促使我查找了从2013年以来我收集的我们科所有手术病人的影像资料，大概有4例与类似影像表现的，今天与大家分享，希望对同道及患者朋友们都有所帮助与启示。第7节肺结节的手术中，肺内淋巴结是应该极力避免进行手术的，回顾以往被手术切除的肺结节，结果病理证实是淋巴结的，再回头分析其影像特征，有助于我们在以后的工作中，尽量避免将这类肺结节进行手术，本次讲座就是个人的经验总结，希望对同道有益。第8节我们总结了许多手术后确诊是肺癌的肺结节，归纳它们的影像特点。但临床上更有许多检查发现的肺结节，是不需要手术的，考虑是纤维增生、淋巴结或慢性炎。也有一些是炎性结节，适当的观察或抗炎治疗后复查结节消失了！那么这些会消失的肺结节都有些什么影像特征呢？掌握了它们的影像表现，能让我们尽可能避免误切那些本不需手术的肺结节。第9节肺部的实性小结节性质判断较磨玻璃结节更难。当患者原来存在其他脏器恶性肿瘤手术后的病史时，肺内结节除了需要判断良性还是恶性以外，还要考虑会不会转移？这也增添了术前诊断的复杂性与难度。今天分享的病例，大家一起来看一下，你判断对了吗？第10节我们在临床工作中，经常会碰到胸片或CT提示肺部纤维增殖灶，它们基本上是既往曾患结核或慢性炎症遗留的“疤痕” ，但有时候，确实在存在纤维增殖灶的情况下，其实合并发生了肿瘤，当肿瘤的病灶还不是特别典型的时候，对阅片医生及临床呼吸科与胸外科的医生就提出了更高的要求，我们若能提高警惕，在肿瘤的早期发现它，那么预后肯定就会不一样。今天通过我们分享的这个病例，希望对广大同道在这方面提高一些警惕性。第11节对于检查发现的肺部磨玻璃影，一般来讲，判断其是否为恶性，很重要的一点是磨玻璃的边界与正常肺组织之间界限是否清楚。如果是比较模糊的，倾向炎性；如果清楚的倾向肿瘤；而若既相对清楚，又似乎呈毛刺样(就像杨梅表面这样不平整)的，那更是非常可能是浸润性癌。所以我们在以往的讲课与经验总结中也反复讲，对于磨玻璃结节，瘤肺边界清楚是恶性的非常重要的特征之一，假如病灶持续存在，那么基本上就是早期肺癌了。但总是会有断有意外出现，这才是多彩的世界，也是我们不断追求完善的动力！第12节肺多发磨玻璃结节的处理是临床工作中比较容易有争议与不同意见的区域，一般来说如果主病灶已经需要手术，那么应该同期尽量一并处理次病灶。本例虽然多发结节均在右肺上叶但我们手术时仍然没有行肺叶切除，而是留下几处次病灶未处理。这是为什么呢？第13节检查发现的肺部磨玻璃结节，有各种随访及处理指南，但真正的临床上，却是不同医院、不同医生有各种不完全一致的理解与把握，所以总体上肺结节的处理还是比较容易有分歧的。如果混合磨玻璃结节或比较确定为浸润性癌的结节，或者大于2厘米以上的结节，意见相对统一。而分歧较大的主要是淡磨玻璃结节、亚厘米结节以及多发结节。今天我想依托一个病例来谈谈自己对于肺单发纯磨玻璃结节是否要手术干预方面的一点个人经验总结，希望与大家分享。第14节患者为肝癌术后病人，检查发现左肺实性结节。判断其良恶性，是转移还是原发，就变得非常关键。看我们的临床决策分析与最后病理结果。第15节看病有时候还真是凭运气的，主要是经常会检查发现诸多疾病，有些是小问题，有的是大问题，但是否能发现大问题，特别是没什么症状的早期肿瘤，主要就看接诊的医生有没有想到，看的仔细不。去年碰到的这个病例，比较特别，与你分享。第16节有时体检发现的肺结节，乍一看是慢性炎，真的是吗？如果医生警惕性高，可能会发现不符合炎症的蛛丝马迹。进一步检查很可能会有意外的结果。今天分享的病例就是这种情况，我们从影像入手，来抽丝剥茧，找出为什么它是恶性。第17节对于肺实性结节，如果大于8毫米，指南推荐可行PET-CT检查，以明确结节是否恶性，但7500元的PET是不是总是这么有用呢？今天的这个病例告诉我们，未必一定！第18节有时候肺结节显示的并不是典型的良性或恶性特征，或者比较小，还无法定性，此时让患者定期复查是非常重要的一环。医生也要对前后的CT影像仔细对比，准确判断结节的性质，以免遗漏早期肺癌。此外医生也容易关注较为典型的结节，而放松对相对偏淡偏散的磨玻璃结节的关注，其实有时它却更要紧。第19节肺结节中肉芽肿性炎与肿瘤真的挺难区分，因为往往都既有恶性的影像特征，也有良性的影像特征。而此时，若与之前CT对比，发现病灶增大进展，则恶性的可能性就增加，更要倾向考虑肺癌。但现实的病例却是复杂的，来看本例。第20节肺实性结节性质的判断是肺结节诊断中的难点，临床一般是当影像表现不典型时，建议适当的随访观察，之后前后对比，如果有进展要积极干预，如果稳定可继续观察（也有的会建议手术），如果钙化则基本可认为良性。今天的这例颠覆原来的想象，值得我们反思与总结。第21节临床上检查发现的肺多发结节越来越多，对我们早期肺癌标准术式是肺叶切除加淋巴结清扫带来严重的挑战！亚肺叶切除越来越多用于肺结节的治疗。今天分享的这个病例也是主病灶是浸润性腺癌，但我们仍选择亚肺叶切除。第22节虽然现在多原发肺癌的比例很高，但多达近30枚结节均考虑早期肺癌，还是让人吃了一惊的！关键是本例还在15年前开过心脏瓣膜置换手术，因为风湿性心脏的关系，心脏扩大非常明显，手术与否？该如何选择治疗方案，众说纷云， MDT也认为不宜手术，风险太大！开还是不开？如何决断，来听建明说结节！第23节磨玻璃结节性质的判断主要看结节的形态、密度、边界、实性成份的多少及位置。原位腺癌一般表现为纯磨玻璃，瘤肺边界清楚，偶有一些中央实性成分，病理上见到存在肺泡塌陷。今天分享的是一例混合磨玻璃结节，具有较典型的浸润性腺癌表现，但病理报告却是原位癌。分页标题