癌症|甲状腺癌如此高发，是过度诊治了吗？ |体检|手术两百年

在2020年6月《柳叶刀-糖尿病和内分泌学》杂志发表的一项研究对四大洲26个国家/地区1998-2012年期间15-84岁人群报告的所有甲状腺癌病例进行了分析，发现有超过83万女性甲状腺癌属于过度诊断，其中中国约87%的女性甲状腺癌病例与过度诊断相关，也就是约39万女性。对此，我们有幸邀请到电子科技大学医学院附属肿瘤医院、四川省肿瘤医院（四川省癌症防治中心）头颈外科中心主任李超教授进行了解析。

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一、甲状腺癌究竟有多高发？
2016国际权威杂志CA: A Cancer Journal for Clinicians公布的全球癌症统计数据表明，甲状腺癌是目前发病率上升最快的恶性肿瘤。根据全球185个国家预测统计数据， 2018年全球新发甲状腺癌患者高达56.2万；而中国高于全球平均水平， 2019年统计数据， 2015年中国新发甲状腺癌患者20.1万，城市女性甲状腺癌发病率已经是新发恶性肿瘤的第三位。所以说把甲状腺癌比喻成目前癌症中被人们关注的 “明星”一点也不为过。

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二、过度检查导致的甲状腺癌高发吗？
客观地说甲状腺癌发病率的上升确实与检查有关，目前世界范围内，一些大型医疗中心经过手术治疗的甲状腺癌约一半是1cm以下的微小癌。微小癌大多是体察摸不到看不见的，完全是检查筛查出来的。
甲状腺癌发病上升涉及多方面原因：一方面是过去颈部不作为彩超等常规体检的筛查项目，现在普及了，筛出的病例就多了; 另一方面是现在彩超的精准性和敏感性远优于过去，加上超声科医师技术水平的提升，甚至可以发现小到2mm的癌变，导致原来没发现的疾病如甲状腺结节(包括甲状腺癌)被发现。
然而，也有研究发现，不仅是1cm以下的微小癌发病率上升， 4cm以上肉眼可见的病变发病率也上升。因此，超声等影像学检查的早期发现和诊断只是甲状腺癌发病率上升的原因之一。

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三、如何鉴别过度诊断与治疗？
所谓的过度诊断或治疗是指如果把良性“甲状腺结节”被当作了癌，动用了多种不必要的检查手段，或者早期癌诊断成为晚期甚至接受了过度或不规范的治疗的情况。李超主任说，任何癌症治疗都强调“三早”：即早发现、早诊断、早治疗，甲状腺癌也不例外。早期发现的甲状腺癌变是完全可以治愈的，为何非要让癌肿发展到了晚期？晚期甲状腺癌治疗的并发症及手术难度和费用均较早期显著增加。
美国一组40年（1974-2013年）大样本77276例的研究显示，伴随甲状腺癌的发病率增加同时，其晚期病例的死亡率也有所提升，说明甲状腺癌的早期及时规范诊治仍然十分重要。
但是，一些不需要治疗的良性病变（临床很常见的良性甲状腺结节），如果进行了没有必要的手术、消融或药物等治疗，就成为过度诊治了。这可能会使健康的人变成患者，使他们遭受不必要的伤害、终身服药等没必要的治疗还有经济上的负担。
但要强调，如果确诊为恶性肿瘤，在医生指导下早期对其进行规范治疗，就不属于过度诊断，而是及时有效的早期诊治。

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四、如何科学筛查甲状腺癌？
一般人没必要过度、常规进行甲状腺癌筛查。需要筛查甲状腺癌的高危人群主要有这几类：
1. 童年期有头颈部放射线照射史或放射性接触史；
2. 颈部有无痛性肿块并进行性变大，甚至伴声音嘶哑或呼吸不畅；分页标题
3. 有以下疾病的既往史或家族史：分化型甲状腺癌、甲状腺髓样癌或多发性内分泌腺瘤病2型、家族性多发性息肉病、某些甲状腺癌综合征等。
同时李超主任提醒， “不需要常规做CT、磁共振等昂贵检查。 ”高风险人群病情稳定的话一般每年做一次颈部彩超即可，彩超具有廉价、无辐射、敏感度高等诸多优点是检查甲状腺的首选手段。

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五、体检发现甲状腺癌必须立即手术吗？
彩超只能初步筛查判定疾病的良恶性，只有病理（细胞学穿刺或组织病理）才能确诊。对于确诊的甲状腺癌，目前国际上公认的主要的治疗手段是外科手术，但有两种情况可以例外：

一是小于5mm的微小癌，且位于腺体内，同时没有颈部淋巴结转移等危险因素，此类患者如果不愿意手术也可以考虑密切动态观察（需要注意的是：不手术不等于不随访及密切观察）；
二是对于不能耐受麻醉、心肺功能有异常、高龄及患有其他癌症等严重疾病的患者有治疗禁忌证等情况，也可以暂时不做治疗，因为甲状腺癌绝大部分生长比较缓慢，短期不会导致肿瘤进展或并发症发生。

如果检查出来是体积较小的良性结节没有对外观或临近组织造成影响或没有危险因素的可疑恶结节，可以动态观察，暂时不需要处理。

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六、甲状腺手术安全吗？手术后颈部疤痕对外观影响大吗？
对于绝大多数甲状腺癌患者来说，甲状腺手术是非常安全有效的。早期及时的治疗绝大多数患者可以达到临床治愈。随着临床医师对疾病认识的不断深入及很多新技术应用，手术后并发症发生率已经降至很低水平。
颈部疤痕可以美容缝合等技术减少可见疤痕，同时目前腔镜辅助下甲状腺癌根治已经十分成熟，有经验的外科医师可以通过颈外入路（口腔、腋窝或胸部）等身体隐蔽区域完成肿瘤根治治疗，使得颈部完全没有疤痕，即兼顾了肿瘤治疗疗效同时又避免颈部形态受损。

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专家简介

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李超教授
李超，电子科技大学医学院附属肿瘤医院、四川省肿瘤医院（四川省癌症防治中心）头颈外科中心主任，门诊一级专家，教授/主任医师，医学博士/博士后，博士生导师；四川省有突出贡献的优秀专家，省卫健委领军人才及学术技术带头人，省海外高层次留学人才，贵州省人民政府医疗援黔核心专家，《肿瘤预防与治疗杂志》副主编。参与起草及参编国内首部《分化型甲状腺癌诊治指南》、《持续/复发转移性甲状腺癌诊疗指南》、《甲状腺外科ERAS中国专家共识》及《局部晚期甲状腺癌手术专家共识》等。荣获省级科技成果奖励7项（省政府特等奖、一等奖及二等奖各一项），成都市科技成果奖励6项，获得国家专利13项。担任中国抗癌协会肿瘤整形专委会副主委，中国医药教育协会头颈肿瘤专委会副主委，中国抗癌协会头颈肿瘤专业委员会常委，中华医学会耳鼻咽喉头颈外科专委会头颈组委员，中国医疗保健国际交流促进会及中国临床肿瘤学会CSCO甲状腺癌专委会常委等职务。
参考文献：
[1]Rebecca, L. et al. (2016) Cancer statistics, 2016.CA Cancer J Clin 66,7-30
[2]Bray, F.et al A. (2018) Global cancer statistics 2018: GLOBOCAN estimates of incidence and mortality worldwide for 36 cancers in 185 countries. CA Cancer J Clin 68, 394-424 分页标题
[3]陈万青,赫捷等.（2018）2014年中国恶性肿瘤发病和死亡分析. 中华肿瘤杂志 40,5-134.4 ，
[4]郑荣寿，赫捷等.（2019）2015 年中国恶性肿瘤流行情况分析.中华肿瘤杂志 41,19-28
[5]中国抗癌协会甲状腺癌专委会，分化型甲状腺癌的诊治指南[J]. 肿瘤预防与治疗, 2011, 24(1), 55-68.中国实用外科杂志, 2011, 31(10), 908-914.
[6]中国抗癌协会甲状腺癌专委会.甲状腺外科ERAS中国专家共识，中国肿瘤， 2019,28（1）
[7]李超,等.甲状腺微小乳头状癌:选择手术还是非手术主动监测？.肿瘤预防与治疗,2019,32(12):1045-1050.
[8]李超，等. 腔镜辅助下甲状腺切除术:从颈部小切口到体表无痕.肿瘤预防与治疗,2019,32(7):563-571.
[9]李超，等结合2015 版 ATA指南浅谈分化型甲状腺癌外科治疗领域新动向. 肿瘤预防与治疗,2019,32(7):633-637.
[10]李超，等甲状腺日间手术安全性探讨.中华耳鼻咽喉头颈外科杂志,2019,54(2):157-160.
[11]Trends in Thyroid Cancer Incidence and Mortality in the United States, 1974-2013》JAMA. Published online March 31, 2017
本文首发：医学界肿瘤频道
本文作者：李超教授
责任编辑：Sharon
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