张机书友会TB中医方剂学讲稿：祛痰剂

第二十章

本文插图
祛痰剂
【教学目的】
1.掌握本类方剂的适用范围及基本配伍。
【张机书友会TB中医方剂学讲稿：祛痰剂】2. 掌握二陈汤、半夏白术天麻汤（2首）
3.熟悉温胆汤、清气化痰丸、小陷胸汤（3首）
4. 了解滚痰丸（1首）
【教学内容】
【定义】
凡以祛痰药为主组成，具有消除痰饮作用，治疗各种痰病的方剂，统称为祛痰剂。属“八法”中“消法”的范畴。
【适应证】
祛痰剂用于治疗各种痰病。
【痰的成因】
凡是因脾失健运，湿郁成痰者；或火热内盛，灼津为痰者；或肺燥津亏，虚火烁液为痰者；或脾肾阳虚，寒饮内停，或肺寒留饮者；或痰浊内生，肝风内动，挟痰上扰者，均可运用本类方剂治疗。
【分类】
根据痰病的性质及其相应治法的不同，本章方剂分为燥湿化痰、清热化痰、润燥化痰、温化寒痰、化痰熄风五类。
【注意事项】
1.首先应辨别痰病的性质，即寒痰、热痰、燥痰、湿痰、风痰的不同。
2.同时还应注意病情，分清标本缓急。有咳血倾向者，不宜用燥烈之剂，以免引起大量咯血；表邪未解或痰多者，慎用滋润之品，以防壅滞留邪，病久不愈。
20.1燥湿化痰
燥湿化痰剂，主治湿痰证，症见痰多易咯，胸脘痞闷，呕恶眩晕，肢体困倦，舌苔白腻或白滑，脉缓或滑等。常用燥湿化痰药如半夏、南星等为主，配伍健脾、理气药如白术、陈皮、淡渗利湿药如茯苓等组成方剂，代表方如二陈汤。
二陈汤＊
【来源】《太平惠民和剂局方》
【命名】方中陈皮、半夏二药以陈久者良，故名二陈汤。
【组成与方解】
半夏――－燥湿化痰，降逆和胃君
橘红―――理气燥湿，使气顺痰消臣
白茯苓―――健脾渗湿佐
甘草炙―――调和诸药，润肺和中使
生姜―――降逆化痰，既可制半夏之毒，且能助半夏、橘红行气消痰。
乌梅―――收敛肺气。
本方为治湿痰之主方。湿痰之证，多由脾肺功能失调所致。脾为生痰之源，肺为贮痰之器，脾失健运，则停湿生痰，湿痰犯肺，致令咳嗽痰多。湿浊内盛，最易阻碍清阳，影响胃气失和，因此每见头眩心悸，恶心呕吐。治宜燥湿化痰，理气和中为法。
方中以半夏为君，取其辛温性燥，善能燥湿化痰，且又降逆和胃。以橘红为臣，理气燥湿祛痰，燥湿以助半夏化痰之力，理气可使气顺则痰消。痰由湿生，湿自脾来，故佐以茯苓健脾渗湿，俾湿去脾旺，痰无由生；煎加生姜者，以其降逆化饮，既能制半夏之毒，又能助半夏、橘红行气消痰，和胃止呕；复用少许乌梅收敛肺气，与半夏相伍，散中有收，使祛痰而不伤正，并有欲劫之而先聚之之意。以甘草为使药，调和药性而兼润肺和中。诸药合用，标本兼顾，燥湿化痰，理气和中，为祛痰的通用方剂。方中半夏、橘红以陈久者良，故方以“二陈”为名。
【功用】燥湿化痰，理气和中。
【主治】湿痰咳嗽。痰多色白易咯胸膈痞闷，恶心呕吐，肢体倦怠，或头眩心悸，舌苔白润，脉滑。
【临床运用】
1．用方要点本方主治湿痰。以咳嗽痰多易咯，舌苔白腻或白润，脉缓、滑为证治要点。
2．使用注意本方因其性燥，故对阴虚肺燥及咳血者忌用。
3．随证加减本方为治痰的基础方，随证加减，可广泛应用于多种痰证。风痰，可加南星、竹沥；热痰，可加黄芩、胆星；寒痰，可加干姜、细辛；食痰，可加莱菔子、神曲；气痰，可加枳实、厚朴；皮里膜外之痰，可加白芥子等。分页标题
4．现代运用现代临床主要用于治疗慢性胃炎、反酸症、小儿疳积、慢性支气管炎、支气管哮喘、伤食咳嗽、咳甚遗尿、肾炎蛋白尿、药物性肝损害、高脂血症、声带小结、原发性面肌痉挛、头痛、肩关节周围炎、闭经、产后缺乳、中中心性浆液性脉络膜视网膜炎、下肢慢性丹毒等病症。
二陈汤用半夏陈，益以茯苓甘草臣，
利气和中燥湿痰，煎加生姜与乌梅。
温胆汤＃
【来源】《三因极一病证方论》
【命名】本方原治胆寒之证，后世减生姜用量而治痰热，但方名仍称温胆。
【组成与方解】
半夏――燥湿化痰，降逆和胃君
竹茹――清胆和胃，止呕除烦臣
枳实、橘皮――理气化痰佐
茯苓――健脾利湿佐
甘草――益脾和中，协调诸药使
生姜、大枣――和脾胃、制半夏之毒使
本方是为胆胃不和，痰热内扰而设。胆属木，为清净之府，失其常则木郁不达，胃气因之失和，继而气郁生痰化热。胆主决断，痰热内扰则胆怯易惊，失眠多梦，甚或痰热上蒙清窍，而发癫痫。胃主和降，胆胃不和，则胃气上逆，而为呕吐呃逆。治宜清胆和胃，理气化痰之法。
方中以半夏为君，燥湿化痰，降逆和胃。竹茹为臣，清胆和胃，止呕除烦。佐以枳实、橘皮理气化痰，使气顺则痰自消；茯苓健脾利湿，俾湿去则痰不生。使以甘草，益脾和中，协调诸药。煎加生姜、大枣，和脾胃而兼制半夏之毒。诸药相伍，可使痰热消而胆胃和，则诸证自解。
【功用】理气化痰，清胆和胃。
【主治】胆胃不和，痰热内扰证。胆怯易惊，虚烦不宁，失眠多梦，呕吐呃逆，癫痫等。
【临床运用】
1．用方要点本方治证为湿痰微有化热之象。以舌苔白腻微黄，脉弦、滑或略带数者为证治要点。
2．使用注意无热象者慎用，虚寒者忌用。
3．随证加减若心内烦热者，加黄连、麦冬以清热除烦；口燥舌干者，去半夏，加麦冬、天花粉以润燥生津；癫痫抽搐，可加胆星、钩藤、全蝎以熄风止痉。
4．现代应用本方现代主要用于治疗以神经症、急慢性胃炎、慢性支气管炎、美尼尔氏综合征、妊娠呕吐等属痰热内扰、胆胃不和者。
温胆汤中芩半夏，枳竹陈皮加姜枣，
虚烦不眠证多端，此系胆虚痰热扰。
20.2清热化痰
清热化痰剂，适用于热痰、痰火之证。症见咳嗽痰黄，粘稠难咯，以及由痰热所致的胸痛，眩晕，口干舌燥，面赤烦热，舌苔黄腻，脉数，或为惊痫，或为癫狂等。常用清热化痰药如瓜蒌、胆南星等为主，配伍苦寒清热之品如黄芩、黄连等组成方剂，代表方如清气化痰丸、小陷胸汤等。若痰热蒙蔽清窍，致成神昏抽搐者，则应与清热开窍剂之安宫牛黄丸、紫雪丹之类配伍应用。
清气化痰丸＃
【来源】录自《医方考》
【命名】以功用命名。
【组成与方解】
胆南星――清热化痰君
瓜蒌仁、黄芩――降肺火，化热痰臣
枳实、陈皮――下气消痞，化痰散结佐
茯苓――健脾渗湿
杏仁――宣利肺气
制半夏――燥湿化痰
本方是为痰热壅肺之证而设，火热犯肺，灼津为痰，痰热互结，阻碍气机，故见咳嗽痰稠色黄，胸膈不快，气急呕恶诸证。治宜清热化痰，理气止咳为法。《医方集解》说：“气有余则为火，液有余则为痰，故治痰者必先降其火，治火者必顺其气也。 ”
方中以胆南星为君，取其味苦性凉，清热化痰，治痰热之壅闭。以瓜蒌仁、黄芩为臣，瓜蒌仁甘寒，长于清肺化痰；黄芩苦寒，善能清肺泻火，两者合用，泻肺火，化痰热，以助胆南星之力。治痰当须理气，故佐以枳实下气消痞， “除胸胁痰癖”；陈皮理气宽中，亦可燥湿化痰。脾为生痰之源，肺为贮痰之器，故又佐以茯苓健脾渗湿，杏仁宣利肺气，半夏燥湿化痰。诸药配伍，共奏清热化痰，理气止咳之效，使热清火降，气顺痰消，则诸症自愈。分页标题
【功用】清热化痰，理气止咳。
【主治】痰热咳嗽。痰稠色黄，咯之不爽，胸膈痞闷，甚则气急呕恶，舌红苔黄腻，脉滑数。
【临床运用】
1．用方要点本方是治疗痰热咳嗽的常用方剂，以痰稠色黄，苔黄脉数为证治要点。
2．使用注意本方性偏苦燥，阴虚燥咳者忌用。
3．随证加减若身热口渴，肺热较甚者，可加石膏、知母以清泻肺热；痰多气急而喘者，可加桑白皮、鱼腥草等以下气祛痰。
4．现代运用本方现代主要用于治疗慢性支气管炎、支气管咯血、腔隙性脑梗死、糖尿病、癫症等。
清气化痰杏瓜蒌，茯苓芩枳胆星投，
陈夏姜汁糊丸服，专治肺热咳痰稠。
小陷胸汤＃
【来源】《伤寒论》
【命名】本方根据治疗结胸证而命名。因结胸有大小，邪结高下。故有大、小陷胸汤之剂。本方治小结胸证，故名小陷胸汤。
【组成与方解】
瓜蒌――清热化痰，理气宽胸君
黄连――清热降火，开心下之痞臣
半夏――降逆化痰，散心下之结臣
本方原治伤寒表证误下，邪热内陷，痰热结于心下的小结胸病。《伤寒论》说：“小结胸病，正在心下，按之则痛，脉浮滑者，小陷胸汤主之。 ”痰热内结，气郁不通，故胸脘痞闷，按之则痛。治宜清热化痰，理气散结。
方中以瓜蒌为君，清热化痰，理气宽胸，通胸膈之痹。以黄连、半夏为臣药，取黄连之苦寒，清热降火，开心下之痞；半夏之燥，降逆化痰，散心下之结。两者合用，一苦一辛，辛开苦降，与瓜蒌相伍，则润燥相得，清热涤痰，其散结开痞之功益著。方仅三药，配伍精当，是为痰热互结，胸脘痞痛之良剂。不仅可用于伤寒之小结胸病，而且对于内科杂病属于痰热互结者，亦甚有效。
【功用】清热化痰，宽胸散结。
【主治】痰热互结证。胸脘痞闷，按之则痛，或咳痰黄稠，舌苔腻，脉滑数。
【临床运用】
1．用方要点本方为治疗痰热互结的著名方剂。以胸脘痞闷，按之则痛，舌苔黄腻，脉滑数为证治要点。
2．随证加减若兼胁肋疼痛者，可加郁金、柴胡以疏肝止痛；痰稠难咯者，可加胆南星、川贝母以加强化痰之力。
3．现代应用现代主要用于急慢性胆囊炎，胸膜炎、胸膜粘连、急性支气管炎、冠心病、肋间神经痛及急慢性胃炎等。
小陷胸汤连夏蒌，宽胸开结涤痰优，
膈上热痰痞满痛，舌苔黄腻服之休。
滚痰丸
【来源】王隐君方，录自《丹溪心法附余》
【命名】本方药力峻猛用于实热老痰。滚为速去，方中礞石驱逐顽痰，力甚猛峻，故名为滚痰丸，又名礞石滚痰丸。
【组成与方解】
礞石――攻坠老痰君
大黄――荡涤实热臣
黄芩――苦寒泻火佐
沉香――降逆下气佐
本方是治疗实热老痰之峻剂。实热老痰，久积不去，变幻多端。上蒙清窍，则发为癫狂，昏迷；扰动心神，则为惊悸怔忡，梦寐怪状；内壅于肺，则为咳嗽痰稠甚则噎息烦闷；留于经络、关节，则为口眼蠕动，或骨节卒痛，或绕项结核等。治宜荡涤实热，攻逐顽痰。
方中以礞石为君，取其燥悍重坠之性，善能攻坠陈积伏匿之老痰，与焰硝同煅，其攻逐下行之性尤强。《本草纲目》说：“此药重坠，制以硝石，其性疏快，使木平气下，而痰积通利，诸证自除。 ”臣以大黄之苦寒，荡涤实热，开痰火下行之路。佐以黄芩苦寒泻火，专清上焦气分之热；复以沉香降逆下气，亦为治痰必先顺气之理。四药相伍，泻火逐痰之力较猛，可使痰积恶物自肠道而下。对于形气壮实，痰火胶固为病者，用之最宜。分页标题
【功用】泻火逐痰。
【主治】实热老痰证。癫狂惊悸，或怔忡昏迷，或咳喘痰稠，或胸脘痞闷，或眩晕耳鸣或绕项结核，或口眼蠕动，或不寐，或梦寐奇怪之状，或骨节卒痛难以名状，或噎息烦闷。大便秘结，舌苔黄腻，脉滑数有力。
【临床运用】
1．用方要点本方所治诸证均属实热顽痰为患。以舌苔黄厚，脉滑数有力为证治要点。
2．使用注意本方药力较峻，凡中气不足、脾肾阳虚者以及孕妇，皆应慎用。
3．现代应用本方现代临床常用于治疗精神分裂症、癫痫、神经官能症、单纯性肥胖等属痰火内闭者。尚有治疗中风、肺心脑病、久泄、偏头痛、眩晕、夜游症、失眠、惊惕不安症、胆道结石等的报道。
滚痰丸用青礞石，大黄黄芩与沉香，
百病皆因痰作祟，顽痰怪证力能匡。
20.4 温化寒痰
温化寒痰剂，适用于寒痰证。症见咳痰清稀色白，口中自觉有冷气，身寒，手足不温，大便溏泄，舌苔水滑，脉沉。本类方剂多以辛热温阳之品如干姜、肉桂与化痰药半夏、南星等配合组成。代表方如苓甘五味姜辛汤。
苓甘五味姜辛汤
【来源】《金匮要略》
【命名】以本方的组成药物来命名。
【组成与方解】
干姜――温肺散寒化饮，温运脾阳祛湿君
细辛――温肺散寒臣
茯苓――健脾渗湿
五味子――敛肺止咳佐
甘草――调和诸药使
寒饮乃因阳虚阴盛，水饮内停所致。脾阳不足，寒从中生，运化失司，则停湿而成饮。加之肺寒，津失敷布，则液聚为饮。进而肺失清肃，宣降失和，而致咳嗽气逆，痰多清稀，胸膈不快。治当温阳化饮。
方中以干姜为君，取其辛热之性，既温肺散寒以化饮，又温运脾阳以化湿。细辛为臣，以其辛散之性，温肺散寒，助干姜散其凝聚之饮；以茯苓之甘淡，健脾渗湿，不仅化既聚之痰，又能杜生痰这源。佐以五味子敛肺气而止咳，与细辛、干姜相伍，散中有收，散不伤正，收不留邪，且能调和肺司开合之职。使以甘草和中，调协诸药。综合全方，温散并行，开合相济，使寒饮得去，肺气安和，药虽五味，配伍严谨，实为温化寒饮之良剂。
【功用】温肺化饮。
【主治】寒饮咳嗽。咳痰量多，清稀色白，胸膈不快，舌苔白滑，脉弦滑等。
【临床运用】
1．用方要点本方为治寒痰的常用方剂。以咳嗽痰稀色白，舌苔白滑为证治要点。
2．使用注意痰稠粘者慎用，痰黄者忌用。
3．随证加减若痰多欲呕者，加半夏以化痰降逆止呕；兼冲气上逆者，加桂枝以温中降冲；咳甚颜面浮肿者，杏仁宣利肺气而止咳。
4．现代运用现代常用于慢性支气管炎、肺气肿、哮喘等病证。
苓甘五味姜辛汤，温阳化饮常用方，
半夏杏仁均可入，寒痰冷饮保安康。
20.5化痰熄风
化痰熄风剂，适用于内风挟痰证。症见眩晕头痛，甚则昏厥，不省人事等。常用化痰药如半夏、陈皮与平肝熄风药如天麻等配伍组方，代表方如半夏白术天麻汤。
半夏白术天麻汤＊
【来源】《医学心悟》
【命名】以方中主要药物来命名。
【组成与方解】
半夏――燥湿化痰，降逆止呕君
天麻――化痰熄风
白术――健脾燥湿臣
茯苓――健脾渗湿佐
橘红――理气化痰
甘草、生姜、大枣――调和脾胃使
本方为治风痰眩晕的常用方剂。其病缘于脾湿生痰，痰阻清阳，加之肝风内动，风痰上扰清空所致。《素问·至真要大论》说：“诸风掉眩，皆属于肝” 。风性主动，肝风内起，则头眩物摇；复因湿痰上犯，浊阴上逆，故眩晕之甚，自觉天旋地转，遂作呕吐恶逆。治宜化痰熄风之法。分页标题
方中以半夏燥湿化痰，降逆止呕；天麻平肝熄风，而止头眩，两者合用，为治风痰眩晕头痛之要药。李杲在《脾胃论》中说：“足太阴痰厥头痛，非半夏不能疗，眼黑头眩，风虚内作，非天麻不能除。 ”故本方以此两味一祛其痰，一熄其风为君药。以白术为臣，健脾燥湿，与半夏、天麻配伍，祛湿化痰、止眩之功益佳。佐以茯苓健脾渗湿，与白术相伍，尤能治生痰之本；橘红理气化痰，以使气顺则痰消。使以甘草调药和中，煎加姜枣以调和脾胃。诸药合用，共奏化痰熄风之效，俾风熄痰消，眩晕自愈。
【功用】燥湿化痰，平肝熄风。
【主治】风痰上扰证。眩晕头痛，胸闷呕恶，舌苔白腻，脉弦滑等。
[临床运用]
1．用方要点本方为风痰眩晕而设。以眩晕，呕恶，舌苔白腻为证治要点。
2．使用注意对于肝肾阴虚，气血不足所致之眩晕，不宜应用。
3．随证加减若痰湿偏盛，舌苔白滑者，加泽泻、桂枝以利湿化饮；若肝阳偏亢者，加钩藤、代赭石以潜阳熄风。耳源性眩晕、神经性眩晕属风痰而风上述证候者，均可随证加减用之。
4．现代运用现代临床主要用于治疗耳源性眩晕、神经性呕吐、风痰头痛、脑血栓形成、癫痫、甲状腺囊肿、突发性耳聋、食道喷门失弛缓症、鼻窦炎、高血压病、癔病性失明等病症。
半夏白术天麻汤，苓草橘红大枣姜，
眩晕头痛风痰证，热盛阴亏切莫尝。