「糖尿病」开普敦大学教授：相比胆固醇，这个指标更可怕 |冠心病|开普敦|

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又是周三了，丢糖营养学院继续为大家奉上 Tim Noakes 教授的系列专栏文章《胰岛素真相》（It's the Insulin Resistance, Stupid!），今天是该专栏的第 2 篇。
在上一期， Tim Noakes 教授为我们介绍了， 1960 年代，错误的假说导致世界各国推荐高碳水、低脂肪饮食，并造成严重的慢性疾病大流行。
在本期文章中， Tim Noakes 教授将继续带我们沿着雷文的科学探索步伐，搞清胰岛素抵抗、糖尿病与饮食碳水化合物的关系，并指出，在1987-1994年间，雷文发现了一个惊人的结论！
这个发现会是什么呢？让我们一起阅读Tim Noakes 教授的精彩文章吧！

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在专栏上一篇文章中，我们介绍了上世纪 60 年代，摆在雷文面前的 3 项研究（1-4）：
1、Harry Himsworth 发现，大多数糖尿病患者体内并不缺乏胰岛素，但他们的身体组织对胰岛素不敏感；
2、Margaret Albrink 发现，大多数冠心病（包括同时患有糖尿病的）患者胆固醇并不高，但甘油三酯往往很高；
3、Peter Kuo 发现，高碳水饮食容易诱发高甘油三酯，有一部分人对碳水摄入特别敏感。
这些线索，让雷文陷入思考：
对碳水敏感、有胰岛素抵抗的 2 型糖尿病患者，为什么甘油三酯更容易高？

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在提出这个问题时，先带大家回到当时的时代背景：Ancel Keys 认为高胆固醇是冠心病的最重要因素，人们应该少吃饱和脂肪，这是当时的主流观念。
所以在那个时候，糖尿病患者一旦查出冠心病，医生就会告知病患：是胆固醇过高导致。

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尽管当时已经有证据指出：甘油三酯远比胆固醇危险，还有多项研究得出相同结论(5-9)，但都被医学界忽视。
雷文团队的第一项重要研究发表于 1963 年，他们提出：动脉粥样硬化，其中一个原因可能是碳水化合物代谢异常。（10）
他们评估了 41 例患者后发现：与对照组相比，心肌梗死患者的胰岛素抵抗更严重，并且有更高的血清甘油三酯和胆固醇水平。同时代的其他 4 项研究也发现了这种关系。（11-14）

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血甘油三酯高的患者更容易产生胰岛素抵抗，而其他研究表明，高甘油三酯血症患者，需要注射更多的胰岛素来降低血糖浓度。 (15)
接下来，雷文发展了测量肝脏甘油三酯产生率的方法(16) ，并对不同血甘油三酯浓度的人进行测量。
在另一项研究(17)中， 33 名患者被连续喂食 3 周高碳水饮食（供能比高达85%），其中 88%（29名）受试者的血甘油三酯浓度显著升高 (>300 mg/dL; >3.4 mmol/L) 。
注意，健康的血液甘油三酯浓度低于 88 mg/dL (1 mmol/L) 。因此，本研究的绝大多数受试者出现明显的高甘油三酯血症。

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这些研究还发现了以下关系：
肝脏甘油三酯产生率与血甘油三酯浓度的对数呈线性关系；
血甘油三酯浓度和血液胰岛素浓度呈线性关系。

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（图1：左图显示肝脏甘油三酯生成率与血浆甘油三酯浓度的对数之间的显著线性关系；右图显示血浆甘油三酯与血浆胰岛素浓度之间的显著关系。转载自参考文献17 。）
从这些研究可以看出，高碳水饮食会导致肝脏生成大量甘油三酯，并引起高甘油三酯血症；而且这个过程，与高碳水饮食导致的高胰岛素反应高度相关。
有趣的是，肥胖程度，和这种由碳水引起的高甘油三酯血症不相关。
后续几十年的研究(18) ，陆续证实了这些发现。这些研究还发现，血液甘油三酯浓度，可以由胰岛素抵抗水平来预测。同样，肥胖也不能预测这些关系。
这篇 1974 年发表的论文中有一个被遗忘的亮点，那就是受试者的饮食组成是 43% 的碳水和 42% 的脂肪。这种饮食在今天被定义为“低碳水高脂肪” ，而在当时却是“美国的常规饮食” 。
除了常规饮食，雷文团队还评估了高碳水饮食（85%）v.s. 低碳水饮食（17%）对血液甘油三酯浓度的影响(19) 。
结果，如图 2 所示，高碳水饮食组的血甘油三酯比低碳水组高出一倍，而血胆固醇受影响较小。

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（图2：高碳水、低碳水饮食中，甘油三酯、胆固醇、磷脂的反应对比，注意，血液中甘油三酯的浓度在高碳水饮食中增加了一倍多，而血液中胆固醇和磷脂浓度的增加相对温和。根据参考文献19绘制。）
另外这个研究还发现，摄入大量碳水后，血液葡萄糖、胰岛素反应与甘油三酯反应密切相关。葡萄糖耐受度越差的人，血浆胰岛素升高更多，甘油三酯也升高更多。
这个结果再次说明，高甘油三酯与胰岛素抵抗程度显著正相关。
因此，雷文最终提出，在血糖正常至中度升高的情况下，高胰岛素血症使肝内甘油三酯生成增加，而这可能是内源性高甘油三酯血症的重要原因。
我之前介绍过，同一时期， Kuo 的研究已经表明：动脉粥样硬化患者很可能出现“碳水敏感型高甘油三酯血症”(4) 。
因此，到 1967 年，雷文团队已经发现以下现象:
许多动脉粥样硬化患者存在碳水化合物代谢异常；
关键异常是血甘油三酯浓度升高，伴随胰岛素抵抗水平升高；
较高的血甘油三酯浓度，是由于较高的肝脏甘油三酯产生率；
较高的肝脏甘油三酯产生率，是由于较高的血液胰岛素浓度；
高碳水-低脂肪饮食（碳水85%）下，血甘油三酯浓度增加；
低碳水-高脂肪饮食（碳水17%）下，血甘油三酯浓度降低；
血甘油三酯浓度的反应，可以用胰岛素抵抗的个体差异来解释。

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在 1987 年至 1994 年的 7 年间，雷文团队发表了 3 篇论文(20-22) ，评估碳水化合物对血液指标的影响，特别是对 2 型糖尿病患者的影响。
这些研究一致表明，只要减少饮食中的碳水，就可以改善 2 型糖尿病患者的代谢健康。
第 1 项研究中， 9 名 2 型糖尿病患者分别遵从 [60% 碳水] 及 [40% 碳水] 的饮食，为期各 15 天。
较低碳水（40%）饮食类似于当时美国民众的常规饮食；较高碳水（60%）则为美国糖尿病协会（ADA）推荐的饮食模式。 ADA认为，减少脂肪摄入，可以降低低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C），从而降低冠心病风险。
但雷文团队的研究发现，较高碳水饮食没有任何好处。
相反地，较高碳水饮食会导致高血糖、高胰岛素血症、高甘油三酯血症，并降低高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）浓度—— 这些都是诱发冠状动脉疾病的已知风险因素。分页标题

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因此，他们警告：美国糖尿病协会的饮食建议，实际上可能增加 2型糖尿病患者患冠心病的风险。
雷文强调，高碳水饮食即使降低了血液中胆固醇的浓度，由于血液中甘油三酯浓度升高，也会增加冠状动脉疾病的风险。而且，低脂饮食也不能降低 LDL-C 的浓度。
至此，雷文团队已经观察到：
碳水导致的血糖恶化
碳水导致的高甘油三酯血症
碳水导致的好胆固醇降低
同时代的多项证据（5-7）也表明，
血甘油三酯比胆固醇更危险，尤其对 2 型糖尿病患者而言；
高血糖与视网膜、肾脏等部位的动脉损伤存在关联(26) ；
HDL-C 略微降低，也会显著增加冠状动脉疾病风险 (27) 。
第2项研究为期 6 周，结论与上一项相同（21）：
高碳水饮食会导致糖尿病患者代谢异常，增加患冠心病的风险。

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在 1994 年发表的第 3 项研究中，雷文调查了两种饮食对代谢指标的影响(22)：
1.高碳水(55%) ，中等脂肪(30%)；
2.较低碳水(40%) ，较高脂肪(45%) 。
结果再次表明，在 2 型糖尿病患者中，高碳水饮食会导致血糖持续恶化、高胰岛素血症加重、血浆甘油三酯升高、极低密度脂蛋白胆固醇升高。
也就是说，美国糖尿病协会（ADA）推荐的饮食，不仅对健康无益，甚至有害代谢健康，可能加速动脉粥样硬化和微血管病变。显然这是不可取的。

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雷文一生最重要的成就，就是完美定义了「胰岛素抵抗综合征(IRS)」。而早在1994年，他差一点就找到了这个综合征的完美解决方案 —— 极低碳水饮食（碳水占比5%-10%）。
正如上文说的， 1994 年，雷文团队已经发现，较高碳水(60%)饮食导致胰岛素抵抗患者代谢异常，而较低碳水（40%）饮食的破坏性要小得多。
那么，如果我们进一步降低饮食中碳水含量，会发生什么?比如说，低于 20%？或者，甚至低于 10%？又或者，低至 5%？

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雷文差一点就能提出这个关键问题，可惜他没有。
从 1994 年的重大发现，到 2018 年去世，雷文从未使用真正低碳水饮食来治疗胰岛素抵抗。
在下一篇文章，我会介绍，他与真相失之交臂，他错失了一个诺贝尔奖级别的医学成就。
【「糖尿病」开普敦大学教授：相比胆固醇，这个指标更可怕】他至少推迟了20年，才发现极低碳水（5-10%）饮食可以逆转胰岛素抵抗，只因为没能提出那个关键问题。