『』犬猫手术期疼痛管理

1疼痛的定义
疼痛是一种与组织损伤或潜在组织损伤相关的感觉、情感、认知和社会维度的痛苦体验。痛觉的产生是机体受到伤害的一种警告，会引起机体一系列自然防护性保护反应。随着人们对动物福利的重视，现在的外科手术麻醉不只是让动物麻醉和苏醒，围手术期的疼痛管理占据着越来越重要的一部分。
2疼痛的产生
伤害感受过程包括转导(将伤害性刺激转变为电信号及动作电位)、传导(感觉冲动传至脊髓)、调节(感觉冲动在脊髓放大或缩小，传至大脑中枢)、感知(整合、分析感觉疼痛的信息)刺激通过感受神经末和伤害感受器转导，凭借主要的传入感觉神经由外周疼痛感受器向脊髓进行传导，脊髓背角的神经冲动通过神经束向脑投射，脊髓丘脑束上传至丘脑，脊髓网状束向网状层和丘脑投射，脊髓中脑束中止于导水管周围灰质、边缘系统和中脑的下丘脑；脊髓下丘脑束上传至前脑和下丘脑，在脑中处置和整合，产生疼痛感知。麻醉药物作用于脑部，抑制了感知，但疼痛的产生和传导没有被阻断，动物仍会感受到疼痛。所以镇痛要从疼痛的转导，传输，调节和感知去阻断和抑制。

文章图片
文章图片
3疼痛造成的生理变化
可改变神经元和疼痛神经通路的功能，可引发急性和慢性疼痛的超敏反应，组织损伤时会导致一些细胞介质从病变的细胞释放，并吸引炎性细胞依次释放其它介质，这些介质形成致敏原，增加伤害感受器的敏感性，持续性的疼痛输入可使背角神经元对低强度的刺激变得极其敏感，引起中枢神经系统超敏化。可引发交感神经兴奋，从而使血管收缩，增加心肌收缩，引发心肌耗氧量增加，骨骼肌血流有增加趋势，而胃肠道及尿路的血流量减少。可引发神经体液变化，ACTH释放，皮质醇增加，去甲肾上腺素及肾上腺素增多以及胰岛素减退，打破分解代谢系统平衡，增加应激。如未及时处理，可能引起发病率或死亡率增加，持续的应激会导致免疫抑制。
4、预期疼痛强度评估
动物疼痛的评估只能来源于观察，以下是对常见疾病疼痛的划分。
4.1轻度疼痛
疾病早期，正在治疗的疾病，普通疾病；常规牙科疾病。
4.2轻度至中度疼痛
去势；表皮或皮下肿物切除；小的牙科手术/眼科手术；轻微的撕裂伤；膀胱炎；中耳炎；胸腔引流。
4.3中度疼痛
白内障囊外摘除交叉修复；微创骨科手术；开腹探查术；膈疝修补术(简单)；肿物切除术(非广泛，中度侵入性)；早期或治疗中的胰腺炎；软组织损伤(非严重性)；尿道阻塞；卵巢子宫摘除；眼球摘除术。
4.4中度至重度疼痛
骨关节炎，急性多发性关节炎；关节外科手术；骨折修复术；截肢术；腹膜炎；脏器肿大引起的疼痛；中空器官扩张；肠、胃、睾丸或其他扭转；髓内钉；输尿管、尿道或胆道梗阻；开胸手术；剖腹手术；胸膜炎；创伤；腰椎间盘突出；全耳道切除；癌症疼痛；血栓或心肌缺血；肥大性骨营养不良；全骨炎；角膜擦伤或溃疡；青光眼；葡萄膜炎；乳腺炎；阔韧带撕裂；子宫脱垂。
4.5重度至极度疼痛
神经性疼痛；广泛性炎症；多发性骨折修复或大面积软组织损伤；坏死性胰腺炎或胆囊炎；病理性骨折；骨恶性肿瘤；脑膜炎；肌肉骨骼系统大面积创伤；化脓性关节炎。

文章图片
文章图片
5围手术期镇痛原则
5.1超前镇痛
组织损伤会使受伤细胞释放炎性介质，这些介质可激发原先对高强度刺激无反应的静息感受器，引起激活反应，是不同的低强度刺激发生疼痛。疼痛刺激下位于脊髓的受体会发生敏化。超前镇痛会降低传入这些受体的疼痛信号或降低受体的反应，更多的在疼痛传导过程中的转导和调节阶段起到镇痛的目的。分页标题
5.2多模式镇痛
多模式药物在疼痛传导过程中阻断疼痛通路。
6围手术期药物的使用
6.1阿片类
提供围手术期镇痛，联合乙酰丙嗪/右美/苯二氮卓类联合使用效果更佳。
作用机理：(感知和调节)中枢神经系统内阿片受体集中在脑和脊髓背角，阿片激动剂用于抑制知觉和中枢增敏，抑制脊髓疼痛信号的传递和神经传递素的释放，达到中枢镇痛的目的。
1)分类：p-激动剂：吗啡，氢吗啡酮，氧吗啡酮，哌替啶，芬太尼。
部分p-激动剂：丁丙诺啡)
K-激动剂/p-拮抗剂：布托啡诺
p-拮抗剂：纳洛酮(逆转不良反应的同时能维持一定强度的镇痛效果)
2)副作用：
(1)心血管副作用：降低心率；改变动脉血压和心输出能力差，是心血管疾病动物镇静的好选择；快速静脉注射吗啡会导致组胺释放，舒张血管，导致低血压。
(2)呼吸系统抑制作用：轻度。
(3)胃肠道作用：恶心和呕吐，可导致肠梗阻和便秘。
作用强度作用时间使用剂量丁丙诺啡轻度到中度疼痛4~8h存在天花板效应0.01~0.03mg/kg
布托啡诺轻度镇静/镇痛1~2h0.2~0.4mg/kg
类阿片类
(曲马多)短效镇痛剂犬0.8h ，猫2~2.5h1~2mg/kg犬效果差。

文章图片
文章图片
6.2NSAIDs
NSAIDs(Nonsteroidal Antiinflammatoryrugs ，是一类不含有甾体结构的抗炎药，用于中枢镇痛和控制疼痛来源(消炎) 。
作用机理：(调节和转导)通过抑制两个环氧化酶同工酶COX-1和COX-2而实现。控制疼痛来源-炎症。作用在肾脏和胃肠道表面，产生前列腺素，前列腺素在肾脏上舒张血管，增加肾脏灌流，达到保护胃粘膜的目的。阻断前列腺素，肾脏的灌流量减少，胃粘膜对胃的保护力下降。前列腺素刺激疼痛感受器，导致疼痛信号的传导加强。阻断前例腺素，降低疼痛信号的传导，达到止疼的目的。中枢存在大量的环氧化酶受体。副作用：肾损伤、胃肠道溃疡。常用药物：美洛昔康、非罗考昔、卡洛芬。
【『』犬猫手术期疼痛管理】6.3局部麻醉药
局部麻醉药利多卡因的作用机理：(感知、调节和传输)神经元通过轴突以电信号的形式传导，静息电位是外正内负，疼痛刺激钠离子通道打开，钠离子内流，形成电位差，当局部注射利多卡因时，通过磷脂双分子层进入细胞内，作用在钠离子通道，阻断钠离子内流，无法形成电位差，从而无法进行传。
局麻药的使用方法：切口线性阻滞，睾丸阻滞，卵巢悬韧带浸润，牙科阻滞。
CRI：犬：2mg/kg ，IV ，3min后，30~50ug/kg/min ，CRI；
猫：1mg/kg ，IV ，30~50pg/kg/min(不推荐使用，猫更易出现lido中毒)
6.4其他药物
1)右美托咪啶
是a2-肾上腺受体激动剂，强效的镇静效果，良好的肌松及镇痛效果。
镇痛机理：疼痛信号在神经元之间以神经递质的形式传播，通过激活a2-受体引起脊髓背角突触前和突触后神经递质释放减少产生作用。
2)加巴喷丁
作用机理尚不明确。用于慢性疼痛，复杂的疼痛，神经性疼痛，顽固性疼痛；也用于猫的抗焦虑，在就诊前口服。
剂量：犬：3~5mg/kg ，PO ，SID；猫：1.25~5mg/kg ，PO ，BID 。
3)金刚烷胺
NMDA拮抗剂，降低中枢敏化，可提高阿片类，NSAIDs ，加巴喷丁的效果，用于慢性疼痛和复杂疼痛的管理。
剂量：犬：3~5mg/kg ，PO ，SID；猫：3mg/kg ，PO ，SID 。

分页标题
文章图片
文章图片
7局部麻醉与镇痛技术
7.1局部麻醉药
1)利多卡因：犬：0.5~6.0mg/kg ，中毒剂量8.0mg/kg；猫：0.5~2.0mg/kg ，中毒剂量3.0mg/kg 。起效时间3~5s ，作用时间1h 。
2)布比卡因：犬：1.0~2.0mg/kg ，中毒剂量3.0mg/kg；猫：0.5~1.0mg/kg ，中毒剂量2.0mg/kg 。起效时间15min ，作用时间4h 。
注：中毒剂量基于单次静脉给药，防止注射入血管，防止神经损伤。全身毒性反应：肌肉震颤，失去意识，抽搐，昏迷，呼吸停止。犬先出现心血管反应，猫直接出现神经反应。
解毒药：20%脂肪乳1.5mg/kg ，20min内输注完毕。
7.2辅助用药
1)a2-受体激动剂：右美外周神经阻滞：局麻药+0.2ug/kg右美。
硬膜外腔麻醉：局麻药+1~2ug/kg右美。
不良反应：最初引起外周血管收缩，血压升高，促使心排血量降低，反射性引起心动过缓。随后中枢介导的交感紧张性降低，其特征为血压和心排血量降低。其他不良反应包括：呕吐，肠梗阻，尿量增加，胰岛素分泌减少，高血糖症。
2)血管收缩剂：肾上腺素
减少出血，产生镇痛，局麻添加：5ug/mL 。猫慎用。禁忌症：肢体末端，耳或尾；循环不良部位；不耐受肾上腺素的动物。
3)碱化剂：碳酸氢钠局麻药是酸性， pH在3.9~6.7之间，注射时刺激疼痛。酸性条件下，非离子化程度差，进入细胞膜慢，作用慢。
7.3局部浸润麻醉
1)线性/区域阻滞：将局麻药稀释成合适容量注射在指定部位。
2)伤口浸润。
3)镇痛导管留置。
4)睾丸/卵巢悬韧带浸润：睾丸内有大量的淋巴管，淋巴回流汇集到神经起到作用。
7.4外周神经阻滞
7.4.1牙科阻滞(每个部位0.1~0.5mL)
1)眶下孔神经阻滞(颧突背侧和犬齿齿龈间)：阻断的神经为上颌骨齿槽尾神经分支(上颌骨尾部牙齿)；上颌骨齿槽中神经(上颌骨中部牙齿)；上颌骨齿槽吻侧神经(上犬齿和切齿)口
2)上颌尾阻滞(仅限于犬，眼外侧尾部1.5cm处、颧弓腹侧及上颌神经分支吻侧)：阻滞上颌第四臼齿、上颌臼齿及尾侧至前臼齿处软组织和硬阻滞。

文章图片
文章图片
3)下颌孔神经阻滞(位于下颌骨内侧面部，下颌骨角口内，口腔内最后一刻臼齿位置；对于猫，针距隅骨突口侧约1cm处经皮肤刺入，刺入角度要小)：阻滞下颌全部牙齿。
4)中颏孔阻滞(猫及小型犬不易注射，位于第一和第二前臼齿腹侧)：阻断下颌切齿及周围组织。
7.4.2球后神经封闭/眼球筋膜囊下浸润麻醉在眼球手术前使用球后神经封闭法，可以确保手术时眼球处于合适位置，这样无需使用肌松剂，也无需加大麻醉剂量以加深麻醉。
7.4.3前肢神经阻滞
1)颈椎旁神经阻滞(TI ， C8 ， C7 ， C6)垂直于横突；
2)腋下神经丛阻滞；
3)臂神经丛(RUM M ，桡神经，正中神经，尺骨神经，肌皮神经，腋神经)麻醉：适用于肘部以下手术，从肩关节中部向肋骨肩胛骨连接处与脊柱平行进针。
7.4.4硬膜外麻醉
适应症：硬膜外给药适用于高风险患者的术中管理，围手术期的镇痛、后躯麻醉(会阴、后肢、尾、腹部)
准备：硬膜外给药通常需要采用安定止痛或全身麻醉，所需物品包括：脊髓针，无菌手套，合适剂量和体积的药品，空气和盐水注射器(3mL) ， 3mL注射器装有1mL2%的利多卡因，且用23号针头进行皮肤脱敏，带孔消毒盖布。

文章图片分页标题
文章图片
操作：动物俯卧，后肢俯卧向前拉，触诊左右背侧髂骨脊柱， L7棘突和骶正中嵴中间，脊髓针应(插入方向为药物流经的方向)适当斜向插入，依次穿过皮下组织、脊上韧带、脊间韧带、黄韧带进入硬膜外腔。当脊髓针穿透黄韧带时通常会感觉到明显”扑”感觉或阻力的变化。
检查脊髓针是否进入合适位置：通过脊髓针注入0.5mL气体或盐水，从半月板易于观察到液体前移，且半月板不应该被回弹。
禁忌症：脓毒病和出血性素质。
镇痛是一项福利问题，兽医具有提高动物生活质量的特殊职责，减轻动物的疼痛和痛苦是每一个兽医的工作目标。多模式镇痛能降低吸入麻醉剂的最低肺泡浓度，并使所需的镇痛剂注射剂量降到最低。在保证动物福利的基础上大大降低了单一麻醉药物所带来的副作用，保证动物安全。