南方日报：手术签字与患者利益最大化长期以来

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最高人民法院最近发布《关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》，规定对抢救生命垂危的患者等紧急情况，几种情形视为不能取得患者近亲属意见：近亲属不明的；不能及时联系到近亲属的；近亲属拒绝发表意见的；近亲属达不成一致意见的；法律、法规规定的其他情形。对不能取得患者或者其近亲属意见的，医务人员经相关负责人批准立即实施相应的医疗措施，患者因此请求医疗机构承担赔偿责任的，人民法院不予支持。对于医疗机构怠于实施措施导致患者受到损害的，医疗机构承担赔偿责任。

长期以来，我国医疗机构在遇有施行手术、特殊检查及特殊治疗时，必须取得家属或关系人的同意，并实行签字的工作制度。该模式最早见于1982年的《医院工作制度》，规定“实行手术前必须由家属或单位签字同意”。1994年颁行的《医院机构管理条例》，则以行政法规的形式将其落实为医疗界的普遍准则，“必须征得患者同意，并应当取得其家属或关系人同意并签字；无法取得患者意见时，应当取得家属或者关系人同意并签字。”应该说，这一制度对规范医患双方行为曾起到积极作用，但随着时代发展，患者利益最大化成为改革方向。尽管相关方面扩展了签字主体的资格和范围，但在实际生活中，“取得签字”作为一种运行中的必要条件和基本事实，并没有多大改变，在这种情况下，更详尽的法律解释不可或缺。

从法律角度上来讲，医患关系就是一种双方自愿、合法，权利义务具有一致性的民事法律关系，患者和家属在医方提供的同意书上签字，表示同意手术的民事法律行为。但从现实角度来讲，知情同意权往往被简单化、程序化了，其逻辑是：知情同意权=知情同意书，知情同意书=签字，从而，签字代表一切。而在医患纠纷时有发生的当下，一些医院为规避风险，直接把签字理解为对自我的一种“消极保护”。由此，签字不但不保护患者，反倒成了躲避责任的手段，引致了一些医疗纠纷，比如家属外出，家属达不成一致意见等，都会耽误手术治疗。在某些时候，患者行使了同意权还不够，院方一定要取得家属同意签字，导致患者实际上没有权利，早些年的“肖志军事件”和今年发生的某地产妇坠楼事件等，都有典型性。

纵观一些医患关系比较良性的国家和地区，既做到了和患者及其家属充分沟通，也赋予了医院紧急施救的权利。比如在美国，只要患者同意就可以进行手术，没有规定非得要家属签字，医生甚至拥有“紧急干预权”，在病人面临生命威胁或有导致身体残疾的危险时，未得到病人同意以及未得到任何其他人准许的情况下，依然可以实施救治。澳大利亚也规定，如果没有家属或亲友在场，病人也不清醒，医生拥有第一决定权。在这些模式中，患者同意都是核心部分，家属同意只是作为特殊情况的补充，而当患者的紧急救治权和相关人员的知情同意权发生冲突时，救治生命才是第一准则。就这个角度上，司法解释规定不能取得签字意见的情形，是往“患者利益最大化”迈出了关键一步，给医院方面吃了一颗“定心丸”，有利于鼓励和维护医疗机构在患者处于紧急情况下积极施救的价值导向。

至于在实际运作中，应该在理论与实践结合的基础上，提出具有适用性的紧急避险原理，并规定可以紧急施救的一般情形，以保证对患者利益做出最终衡量的可行性建议。同时，要完善医院伦理委员会的监督和决策功能，引入相关司法审查制度，既打消院方“消极保护”的心态和顾虑，也能真正保障和实现患者的知情同意权。