肺癌最新治疗指南一览，患者必知死亡率增长最快

肺癌是发病率和死亡率增长最快，对人群健康和生命威胁最大的恶性肿瘤之一。近50年来许多国家都报道肺癌的发病率和死亡率均明显增高，男性肺癌发病率和死亡率均占所有恶性肿瘤的第一位，女性发病率占第二位，死亡率占第二位。人们从来都没有放弃过对肺癌的抗争。随着医学手段的进步，肺癌的治疗在近二十年进展迅速，从“放化时代”进阶到“靶向时代”直至今日的“免疫时代”，各种手段层出不穷，形成当下百花齐放的治疗格局。各种药物可及性的增加，接受并学会应用最新肺癌治疗理念及药物是当前肺癌治疗发展的重点，我们就来梳理下肺癌领域的最新进展。

非小细胞肺癌

非小细胞肺癌包括鳞状细胞癌（鳞癌）、腺癌、大细胞癌，占所有肺癌的80%以上，是近几年临床治疗进展最快的领域之一。传统治疗方面，培美曲赛+卡铂+贝伐单抗成为肺腺癌类型患者的标准一线化疗。精准放疗的优化对部分患者也可以达到与手术比肩的效果。除此之外，靶向与免疫是此类患者的两大利刃。

1.靶向治疗

随着肿瘤二代基因检测的发展，新的治疗靶标的挖掘以及以基因检测手段来监控病情转归决定治疗方案已成为可能。肺癌也形成了新的靶向治疗格局。

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上表的大部分治疗药物都以明确的疗效获得了FDA或NCCN的推荐。为此类基因突变的肺癌患者延长了生存时间、提高了生存质量。

除此之外，一些新的靶向药也在研究中，如NTRK、AKT等。当然研究重点还包括靶向药耐药的继发基因改变和处理上。而部分经典的靶向药物如EGFR-TKI类也不再于晚期肺癌使用，作为术后辅助的临床试验ADJUVANT研究也得到阳性结果而公布全球。

2.免疫治疗

免疫治疗早已为人所知，在肺癌的应用也愈发频繁，但是何类患者适合以及如何提高有效率成为临床发展免疫治疗的关键。下图汇总了目前较为明确的免疫应用肺癌的各类情况。基于免疫的长期疗效，目前发展趋势也是将肺癌免疫治疗向一线以及巩固治疗方向提升，同时免疫治疗也成为部分肺癌患者优先考虑的治疗方式。而联合其他方式的治疗手段也很大程度提高了患者疾病治疗的有效率，特别是改善免疫环境转化免疫敏感类型的理念值得深入探索。低毒高效的联合方式成为潜力股。

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PD-L1的表达、TMB的检测、MSI的评估是目前较为明确的预测指标。同时，驱动基因也起到了一定的预测作用，如EGFR/ALK突变患者TMB较低，免疫疗效似乎并不太明显。而KRAS/TP53突变的患者小宗试验显示免疫疗效更优。所以，筛选适合免疫治疗人群的预测指标是当前临床的突破点。

小细胞肺癌

小细胞肺癌的治疗进展较为缓慢，但也值得期待。

1.免疫治疗

Opdivo联合ipilimumab已进入小细胞肺癌NCCN指南二线推荐。而单药opdivo有效率仍然较低，大约为11%左右，临床选择底气不足。而刚刚落幕的2017世界肺癌大会上，checkmate032研究将TMB首次用于小细胞肺癌的人群筛选中，获得了在高TMB人群单药21%的有效率，为小细胞肺癌的精准免疫带来新的方向。

2.抗血管治疗

在意大利的一项多中心、随机III期临床研究中，对比了依托泊苷+顺铂联合或不联合贝伐单抗一线治疗广泛期小细胞肺癌的疗效。化疗联合贝伐单抗对比单用化疗，无进展生存期为6.7个月对比5.7个月（P = 0.03，有统计学差异）。OS无改善。但该研究的亚组分析显示，能接受维持贝伐单抗治疗的患者，总生存期有显著提高。这可能存在选择偏倚，因为只有联合治疗效果有效的才进入了维持阶段。抗血管治疗的有效性仍有待验证。

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3.抗体偶联靶向药物Rova-T

以NOTCH配体DLL3为靶点的抗体偶联药物Rova-T对复发耐药的小细胞肺癌具有良好的疗效，在DLL3高表达人群中三线治疗ORR可达到50%。但该药还未上市，让我们静观其动态。

希望在人类共同的努力下，肺癌这一凶险的恶性疾病，真正可以变得和慢性病一样。

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