中医经典征文大赛作品展播（52）| 习仲景从饮邪治喘喘症临床多见

请点击标题下方的“光明微教育”关注我们，了解更多动态

8月10日至10月10日，第二届“品读中医经典，服务健康中国”新媒体征文大赛系列活动，投票系统在光明日报教育部官方微信公众号“光明微教育”开启，网友积极参与，反响热烈。本次新媒体征文大赛系列活动由光明日报教育部、全国中医药高等教育学会联合主办，中华中医药学会仲景学说分会承办，北京龙诚自然科学研究院、山西昂生医药集团张仲景学院和中国光华科技基金会协办。

喘症临床多见，其表现多为呼吸困难，短促急迫，甚至张口抬肩，鼻翼煽动，难以平卧，在《伤寒杂病论》中提到喘这一症状的条文不胜枚举，其中有风寒外束，肺气失宣之喘:“太阳病，头痛发热，身疼腰痛，骨节疼痛，恶风无汗而喘者，麻黄汤主之”。有邪热壅肺之喘，予麻杏石甘汤清热宣肺、降气平喘。致喘之病机多样，而饮邪致喘临床亦多见。笔者思索从《伤寒杂病论》中可将饮邪致喘的病程分为三个阶段。

1饮邪致喘

“诸痿喘呕，皆属于上。”肺为娇脏，饮邪积聚于肺脏，一方面饮邪为实邪易阻滞气机，以致肺气宣降失司而喘，一方面饮邪本身为阴邪，性冷，形寒饮冷则伤肺，阴邪袭肺，寒性收引凝滞，肺主气之功能失调而喘。单纯的饮邪致喘表现为咳喘急促，不欲饮水或喜热饮，可伴随咳吐清晰痰涎，或口中唾液较多，脉弦滑，苔润，可罩有一层黏液。《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》中云：“病痰饮者，当以温药和之”，此处侧重于饮，指一定量水液停留于肺脏，饮邪为阴邪，多由阳气虚弱，气化无力所致，故以温药温补阳气助水运，化水饮，且喘为气机上迫之象，故治则宜温化水饮、平降冲逆。

方如小青龙汤，“伤寒，心下有水气，咳而微喘，发热不渴，服汤已渴者，此寒气欲解也，小青龙汤主之”。小青龙汤为饮邪停滞于肺作喘，故以干姜，细辛，半夏化饮，桂枝平冲降逆，麻黄宣肺平喘，合奏化饮降逆之功。此处的寒气欲解为水饮已化之意。

干姜，味辛，温，主胸满咳逆上气，温中。其味辛发散，气温可温化水饮，可知干姜温肺散寒化饮，入肺经，则阴邪袭肺多用干姜。如治疗虚寒肺痿的甘草干姜汤，用量多为三两到四两。细辛，味辛，温，主咳逆。可蠲饮除邪。《本草经集注》谓其温中，利水道。细辛辛入肺经，温能散寒、除饮邪，咳逆上气时可与干姜、五味子配伍。多用于饮邪较重而正气尚未亏虚时。其用量与干姜，桂枝配伍时用量较大，多为三两，不可拘泥于细辛不过钱之说。半夏具温燥之性，为燥湿化痰常用药，但水饮严重时，与温肺化饮之药相伍，化饮之力更著。可用半升左右。麻黄宣肺平喘、发越阳气，“麻黄，味苦，温，止咳逆上气”，其入肺经宣肺平喘。麻黄并非像干姜细辛直接温化水饮，但饮邪袭肺可用麻黄治其标以平喘，用量多为三两至四两。

“咳而上气，喉中水鸡声，射干麻黄汤主之”（《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气》），条文中未明确提出喘这一症状，但此方临床用之治饮邪致咳喘效如桴鼓，表现为咳喘而多痰，即痰喘。射干主咳逆上气，散结消滞。其组方与小青龙汤有相似之处，有所不同的是射干麻黄汤重在宣肺，而小青龙汤可治疗外寒内饮，且临床患者呼吸声粗重，喉中痰鸣音显著时多用射干麻黄汤。射干麻黄汤中用生姜未用干姜，干姜和生姜同属一物，但使用上仍有不同，《本草疏证》：“曰寒者多用生姜，曰冷者多用干姜。干姜可代生姜，生姜不可代干姜。……咳则必用干姜，竟不得用生姜，盖咳为肺腑病，肺主敛不主散也。”故此方可用干姜代生姜。

由此两方可见，饮邪致喘则温化水饮，饮邪上冲则降逆平喘。方可用小青龙汤及射干麻黄汤。药物可用干姜，半夏，细辛，麻黄，桂枝等化饮降逆平喘。

2饮邪挟热

饮邪为阴邪，但患者病情多寒热错杂，如饮邪挟热，患者可素体阳盛体质，又有饮邪袭肺，或饮邪久蕴而化热。则兼见热象，如舌红，脉浮或数，烦躁。治则化饮清热。

“咳而上气，此为肺胀，其人喘，目如脱状，脉浮大者，越婢加半夏汤主之。”越婢加半夏汤出自《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气》，肺胀即肺气胀满，多由风邪外袭，水饮内停，邪实气闭，肺失宣降所致，其表现为喘而烦躁。故用越婢加半夏汤宣肺散饮，降逆平喘，兼以清热，方中麻黄宣肺平喘，半夏生姜温肺化饮，石膏性凉透散可宣发郁热，大枣生姜炙甘草安中和脾。

小青龙加石膏汤为寒饮挟热致喘，方由小青龙汤加石膏组成。可见当肺中有郁热，多用石膏宣散郁热。“石膏其性凉而能散，有透肌解表之力，为清阳明胃腑实热之圣药，无论内伤外感用之皆效”，可见，石膏为清透郁热首选药物，受张锡纯之影响，现临床可15-50g酌情加减。

两方不同之处在于越婢加半夏汤郁热更为严重，故麻黄和石膏用量均大于小青龙加石膏汤，配伍也有所不同。麻黄石膏两药相配发散水邪，清泻郁热。但应注意两药比例。若石膏量大于麻黄，如越婢加半夏汤中石膏与麻黄比例为8：6时，则重在透郁热，而小青龙加石膏汤中石膏与麻黄比例为2：3，则重在化饮解表发汗，兼以泻热。

3饮邪挟虚

除寒热错杂外，病情复杂时常虚实夹杂。病人久病致虚，既有饮邪存在，又有正气虚衰。或素体虚弱，复生饮邪，如此视虚实程度确定治法，扶正不可助邪，驱邪不可伤正。

“膈间支饮，其人喘满，心下痞坚，面色黧黑，其脉沉紧，得之数十日，医吐下之不愈，木防己汤主之，虚者即愈，实者三日复发，复与不愈者，宜木防己汤去石膏加茯苓芒硝汤”（《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》），木防己汤与木防己去石膏加茯苓芒硝汤便为饮邪致喘后期虚实夹杂病情复杂的代表方。水饮停留心肺胃脘，饮邪上迫肺，心阳不布，气机不利则气喘，此时饮邪不仅停留在肺脏，多侵袭他脏腑。心下痞坚为水饮停聚，面色黧黑为水饮上泛，而吐下之余，定无完气，已有正气虚耗，其脉沉紧为水饮聚集，《金匮要略·水气病脉证并治》中有“脉得诸沉，当责有水”，但此脉应按之少力，已现虚象，如此用木防己行膈间水饮，泻经络之湿邪，逐脏腑之水气，以人参辅助正气，扶正祛邪同施。若仍旧未愈可知病重药轻，故加茯苓芒硝加大祛饮消积之力，以驱邪为主，而去石膏防其性凉再伤正气。

待病情稳定后，再根据病情遣方用药治之。

由上可知饮邪致喘表现多样，但治则多化水饮为主，再根据病情加减，而疾病变化并非按照此三个阶段传变，似伤寒之传变亦未严格六经顺传。可能疾病初始便为饮邪挟热，或者疾病日久仍未耗伤正气。故张仲景在《伤寒杂病论》中关于饮邪致喘的治则治法只是提供了一个思路，具体应用仍需要医者权衡变通。

光明教育工作室出品

长按识别关注 为您解读教育中国

内容：光明微教育

图片：网络

统筹：陈鹏

制作：陈鹏

你还会喜欢：