三医联动畅想：牵住医保“牛鼻子”？动如何联

“三医联动如何联，如何动？现在还缺乏共识。谁是牛鼻子，也还在争论之中，所以要尽快找到一个内在逻辑。”

三医联动写入政府工作报告已一年有余，如今，“三医”“联”得如何？“动”得怎样？尽管许多地方根据这一顶层设计认真部署，深入探索，并且在局部取得了一定展，但医药、医疗、医保分属在不同行政部门管辖之下，厘清各自责任归属，真正实现良性互动是关键。

王宗凡：找内部逻辑

“三医联动如何动？要找到一个内在逻辑。”11月5日上午，第十一届中国医院院长年会的“牵住‘牛鼻子’——三医联动深改畅想”分论坛上，人力资源和社会保障部社会保障研究所医保研究室主任王宗凡如此表示。

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人力资源和社会保障部社会保障研究所医保研究室主任王宗凡

本次论坛上，来自国家卫计委、人力资源和社会保障部、中国医院协会、柳州市社会保险事业局、安徽省立医院、郑州市中心医院、绵阳市中心医院等单位和医院的领导及管理者分别就主题发表了各自看法。

王宗凡在表示各方须“找到内在逻辑”之后，希望公众对医保有新的理解。“都说医改最关键的是改医保，但医保改革的关键其实又在于改革管理体制。”他认为，在国民经济发展到一定高点后，医保为了维护基金平衡，不得不发挥约束医疗机构的作用，因为这是发达国家都曾经历过的改变。

他最后表示，三医联动需要协商机制，一方面是利益相关方的协商，同时需要不同部门之间的协商，而这种机制应成为医改的重要工作之一。

刘同柱：“三医”合一

安徽省立医院党委书记刘同柱曾多次参与安徽省的医改政策的制定和讨论，“每次讨论过程，都是吵架过程。”因为政策的每个字都要反复斟酌。而讨论的核心，则在于“三个回归”：一、基层医疗机构回归公益性；二、医生回归到治病防病；三、药品回归到治病功能，而非赚钱工具。

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安徽省立医院党委书记刘同柱

他介绍，安徽省的三医联动，把握的是“12345”原则，即以转变机制为核心，牢牢抓住患者负担不加，医生收入不减，同时认真做好取消药品加成，调整诊疗费用等。“同步推行药品联合带量采购，是安徽医改政策的一个突破，也做得较早，前期较难，但还是坚持了下来。”

他认为，从安徽“医共体”的做法和成效上来看，“牛鼻子”在医保。“提到医共体，大家都知道天长，但这样的联合体在安徽已有几十家。搞得好的，体现在医保基金都管理得很好。”

刘同柱介绍，今年9月27日，安徽省人民政府办公厅发布了《关于成立省医疗保障管理委员会及其办公室的通知》。其中，“一委”，即“省医疗保障管理委员会”；“一办”，是指医改办和医保办合一。“体系创新，政府也很支持，未来，也有助于找到更多三医联动的路子。”

王东：重市场配置原则

绵阳市中心医院党委书记王东以“三医联动的再认识与思考”为题，与众分享了三医联动的历史进程与经济社会发展的关系。“09年至今，医疗机构在倡导回归公益性，也在一步步实现市场导向基础上的再平衡。懂了西方引入的‘花钱办事’理论，也就有利于理解医保和三医联动了。”

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?绵阳市中心医院党委书记王东

他认为，三医联动，医院不是“最牛”的，市场配置和宏观调控是“牛鼻子”，医保，则是“牵牛人”。重中之重，医保制度的改革核心是付费方式改革，也是三医联动改革的核心。办法，则为“引入社会资本、打破公立医保垄断、引入公平竞争平台等。

他最后着重指出的一点，是在分级诊疗体系中尽早确定各级医疗机构的具体功能。“没有这个前提，三医联动仍存巨大障碍。”

黄祖瑚：促目标一致

中国医院协会副会长黄祖瑚的演讲以“三医联动改革进行时”为题，首先回顾了医改的阶段性成果，之后将焦点指向了“医保管理改革”。“政府要求在分级诊疗、现代医院管理制度、全民医保制度、药品供应保障和综合监管制度五方面要大力推进，这是新要求，但也要看患者、医院、医护人员和各部门的意见。不同立场，感觉不同。”

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中国医院协会副会长黄祖瑚

他认为“三医改革”和“三医联动改革”不能等同，因为真正的“三医联动”是在朝着同一个目标前进。“三医改革过程中有的地方脱节是为什么？是因为各自政策取向不同，改革目标不一。三医联动改革要牵住医保管理改革的牛鼻子，这是因为医保在促进联动方面具有基础性作用。”

蓝志成：激励先行

柳州市社会保险事业局副局长蓝志成有着十年医院工作经历，也有着17年的医保系统工作经历，他主要介绍了柳州市医保基金的付费方式。“按病种付费是我们的牛鼻子，坚持‘保基本、建机制、重事实’原则，确定每个病种的年支付费用标准后，再依据不同医院等级，柳州现已形成了复合型、激励性的付费方式。”

他介绍，经过几年尝试，激励效果初现，最重要的是遏制了浪费。同时，也使医院的管理也进入了新时代，使医保和医院由原来的博弈关系转变为合作关系，调动了医院降低成本的积极性。“这一机制，将药品的采购权完全回归医院，医生对药品和耗材的使用也回归了治疗需要这一本源。”

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柳州市社会保险事业局副局长蓝志成

连鸿凯：打造多元保险体系

郑州市中心医院院长连鸿凯演讲的核心集中于三医联动下的“院方感受”，同时重点介绍了其所在医院在“大病直赔”、慈善基金引入和商保介入的情况。

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郑州市中心医院院长连鸿凯

“三医联动链条中，医院在某种程度上来说处于弱势一方。“他介绍，为此，郑州市中心医院多年前便进行了相关改革，以“简”“便”“廉”“验”为准则，为患者选择低成本，收益率高的诊疗方法，致力于流程的优化。同时，医院打造了“基本医疗保险+大病保险+困难群众大病补充保险+商保直赔+慈善救助”的“五位一体”保险直补体系。

“乐约健康”为郑州市中心医院打造的国内首个商保直赔平台，“银杏相伴·健康同行”慈善救助基金也在业内践行较早。

“这些平台救助了很多贫困患者和弱势群体，为医院赢得了口碑。”

顾雪非：机制协同

“看医改成效，其实要看过程中的绩效指标，而现在更多人看向了结果。”国家卫计委卫生发展研究中心医疗保障制度研究室副主任顾雪非在论坛最后发表演讲。在简介了中国医药卫生体制改革历程后，他表示，不可忽略的是，在当下，医药技术的进步是医疗费用增长的主要因素。“三十年前，我们需要花如此多费用在就医上面么？”他指出，包括近年来的DRG控费，其实也和医学的飞速进步有关。

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国家卫计委卫生发展研究中心医疗保障制度研究室副主任顾雪非?

顾雪非与王宗凡、蓝志成的观点有部分相似。三医联动旨在健康中国战略下推进医改进程，过程中，体制改革中最重要的是完善管理体制，机制上的各项改革则是建立从设计到实施层面的协同机制，实现“激励共容”。

本次论坛上半场由黄祖瑚主持，下半场由顾雪非主持。

文/采访人员（记者）吴佳男

本文系《中国医院院长》原创文章

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