脑梗治疗后肌力时好时坏，原是微栓子作祟突发脑梗患者

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突发脑梗

患者，女，65岁，9小时前安静状态下，无明显诱因下突发右侧肢体乏力，伴头晕，经休息后症状未见明显缓解，遂至我院就诊。患者既往有高血压、糖尿病、慢性胃炎、房颤病史。

经系统查体，发现患者右上肢肌力3-级，右下肢肌力2级，左侧上下肢肌力5级；右侧指鼻试验、轮替动作迟钝；右侧上下肢轻瘫试验阳性；无不自主运动；右侧 Babinski征（+），Chaddock征（+），Oppenheim征（-），右上肢Hoffmann征（-），Rossolimo 征（-），Gordon 征（-），颈软无抵抗，脑膜刺激征（-）。头颅MRI提示左侧大脑额叶、放射冠、半卵圆区脑梗塞，脑萎缩。

诊断

1、急性脑梗死；2、高血压病（3级，很高危组）；3、2型糖尿病；4、慢性胃炎。

治疗

抗血小板：阿司匹林100mg，口服，一天1次

改善循环：马来酸桂哌齐特注射液320mg+0.9%氯化钠注射液500ml ，静脉滴注，一天1次）

调脂稳斑：阿托伐他汀钙片 20mg，睡前口服

控制血压：马来酸依那普利叶酸片 1粒，口服，每日1次；苯磺酸氨氯地平片5mg ，口服，每日1次

降糖：阿卡波糖片 50mg，口服，每日3次；盐酸二甲双胍 500mg，口服，每日3次；维格列汀50mg，口服，每日2次

神经保护：依达拉奉 30mg+0.9%氯化钠注射液250mg，静脉滴注，每日2次

中成药：灯盏细辛注射液40ml+0.9%氯化钠注射液250ml，静脉滴注，每日1次

制酸护胃：奥美拉唑肠溶片20mg ，口服，每日1次

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思考：症状反复，考虑为进展性卒中

本例患者经规范的临床治疗后症状反复，右侧肢体肌力时升时降，考虑存在进展性卒中。进展性卒中主要表现为发病后6小时～7天内经临床规范治疗，病情仍未稳定或呈进行性加重，且头部CT和（或）头颅MRI排除脑梗死后出血以及其他血管病变所致新发梗死灶。

进展性卒中与感染、脑水肿、脑梗死后出血转化、动脉再闭塞、脑动脉盗血、代谢性疾病等密切相关，而微栓子引起的血流动力学改变，是导致进展性卒中的重要原因。

该患者经头颅MR、CT等检查排除脑梗死后出血转化等可能加重脑卒中的原因，考虑为微栓子的可能性较大，故调整以上治疗方案，加强抗血小板聚集、调脂稳斑等治疗。

调整治疗方案

加强抗血小板治疗：阿司匹林肠溶片100mg，口服，每日1次；硫酸氢氯吡格雷片75mg，口服，每日1次

抗凝：低分子肝素2850IU，皮下注射，每日1次

制酸护胃：泮托拉唑40mg+0.9%氯化钠注射液250ml，静脉滴注，每日2次）

加强血液灌注

治疗后，患者症状明显好转，出院时右上肢肌力3+级，右下肢肌力2+级，左侧上下肢肌力5级；右侧指鼻试验、轮替动作迟钝；右侧上下肢轻瘫试验阳性；无不自主运动；右侧Babinski征（-），Chaddock征（-）。

体会：应加强对急性缺血性脑卒中患者微栓子的监测

微栓子脱落导致的血流动力学改变的脑卒中进展的一个重要原因，临床上主要表现为神经功能缺损症状恶化。

研究表明，随着时间的推移，微栓子检出率越来越低。急性脑梗死微栓子48小时阳性检出率为30.6%，1周后为18.4%，3个月后转为阴性。由于微栓子检出率随时间推移而逐渐降低，因此持续监测微栓子是缺血性脑卒中判断预后的一个重要手段。

微栓子可被经颅多普勒（TCD）监测到，而且通过TCD M模式可以区分恶性微栓子和良性微栓子。恶性微栓子具有分贝大、轨迹长、持续时间长、运动轨迹复杂等特征。其造成的梗死面积更大，临床预后更差。因此，临床上应该加强对急性缺血性脑卒中患者微栓子的监测，而经颅多普勒超声成像（TCD）是一个快捷、方便、重要的监测手段。

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心得：治疗应加强抗血小板聚集

只要缺血性脑卒中患者检测出微栓子存在，就属于极高危险患者，应该加强抗血小板聚集、调脂稳斑等治疗。

研究表明，联合抗血小板聚集治疗（阿司匹林联合硫酸氢氯吡格雷）可以明显减少微栓子的发生率，改善神经功能缺损症状和预后。同时，抗凝药物联合抗血小板治疗可以更加减少微栓子发生率，预防远端血管堵塞。本病例患者经强化联合抗血小板治疗，并予低分子肝素抗凝，加强血液灌注，经治疗后患者症状稳定，肌力较前改善，同样证实了上述研究的正确性。