樊冰教授:详解桡动脉穿刺技巧及问题处理，让桡动脉穿刺不再难医脉通编辑整理

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桡动脉(RA)是最常用的动脉穿刺部位之一，我国在2007年成为首个经RA经皮冠状动脉介入治疗(PCI)数量超过股动脉的国家。与经股动脉途径相比，经RA途径的穿刺部位血管并发症明显减少，而且患者痛苦小、住院时间短、下床活动早。在第十二届东方心脏病学会议(OCC2018)上，复旦大学附属中山医院心内科樊冰教授就RA穿刺的基本技巧及问题处理进行了详细讲解。

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图1 经桡动脉穿刺方法--直接穿刺法

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图2 经桡动脉穿刺方法--穿透法

RA穿刺技巧

1. 穿刺点选择

?穿刺点不要过于靠近远端，也不要过于靠近近心端

?穿刺点:一般选择在桡骨茎突近端1 cm处。因为该部位RA的走行较直且相对表浅，穿刺更易成功

?理想穿刺点应选择在RA走行较直且搏动明显的部位

2. 局麻技巧

?用"两步法"给予局麻药物:第一步，穿刺前皮下少量注射麻药;第二步，穿刺成功后在鞘管置入前再补充一定剂量的麻药

?在注射麻药时进针不宜过深，以免损伤RA

3. 穿刺手法

?患者腕部垫高，保持腕关节处于过伸状态

?术者左手食指、中指、无名指自穿刺部位，感觉RA搏动最强处，指示RA走行方向

?食指所指部位即为穿刺"靶点"，三指所指线路即为进针方向

?进针角度一般为30°~45°，根据血管粗细调整进针角度，见血流出，稍前送再缓慢回撤至喷血，然后送入导丝

?如果进针后未见针尾部回血，可回撤至皮下，调整针尖方向后再次进针

?每次进针后如未见回血，应先判断针尖位置，再重新穿刺

4. 送入导丝

?穿刺针尾端喷血良好，用左手食指和拇指将针固定，右手轻柔送入导丝;如果遇到阻力，调整穿刺针角度或旋转穿刺针，再尝试送入导丝

?切忌强行推送导丝，以免损伤小分支导致前臂血肿

5. 置入鞘管

?置入鞘管前在穿刺部位补充一定量麻药，皮肤切口适中，以减小阻力

?保持与血管走行方向一致，缓慢推进鞘管

?置入鞘管后一同撤出扩张管及导丝，经侧管顺利流出血液，鞘管位于血管真腔，桡动脉穿刺成功

6. 技巧小结

?选择RA最表浅、搏动最强、走行直的部位

?建议分两步给予局麻药物

?进针方向与皮肤呈30°~45°，与血管走行方向一致

?避免反复穿刺

常见问题及处理

1. 反复穿刺不成功

原因:

?未刺中RA

?注射麻药过多，导致局部皮肤涨起，造成RA搏动减弱

?穿刺部位RA走行迂曲

?RA痉挛导致无回血或回血缓慢

对策:

?穿刺皮丘应<1 cm，穿刺成功后补充麻药

?局麻时，混合硝酸甘油和利多卡因使用

?依次上移穿刺点1~2 cm，新穿刺点先不注射麻药，待穿刺成功后补充少量麻药

?更换穿刺点至RA走行较直的部位，再次穿刺

2. 搏动良好，但穿刺不成功

?多见于老年体瘦患者

?RA搏动良好，但周围组织较少，缺乏固定

?如果RA发生粥样硬化会出现滚动，导致穿刺针滑向边侧

?用中指、食指将RA推向肌腱，进行固定

?穿刺针斜侧穿刺

?进针速度要快

3. 穿刺针刺入RA，但针尾部血流不畅

?多见于穿刺针斜面未全部进入血管:轻缓进针、退针，微调针尖角度、方向

?RA痉挛:导丝可顺畅进入RA

?穿刺针进入RA分支:如果调整穿刺针位置后仍无法顺利送入导丝，常提示此种可能

?穿刺点过于靠近腕部:常需要向近心端前移穿刺部位后再次进针，进针方向与RA走行一致

4. 穿刺针回血良好，但送入导丝时阻力较大

?导丝进入RA分支

?RA严重迂曲:需在透视下观察血管走行;实施外压迫，令血管伸直;考虑PTCA导丝;上半鞘

?穿刺针移出血管:需重新穿刺

?RA畸形:如残余RA、RA发育细小等

并发症及对策

1. RA痉挛

RA痉挛是最常见的并发症，发生率约为5%~10%。

?女性、糖尿病和吸烟患者多见

?穿刺时麻醉不充分，反复穿刺，动作粗暴

?导管硬度大，使用非亲水涂层的导管或导丝

?动脉鞘较短

预防措施:

?一般处理:穿刺点充分麻醉，术前用扩血管药物

?使用合适的器械，包括:①动脉鞘管:长、管径小、表面亲水;②导丝:超滑、头端塑形;③导管:5F或4F导管，减少导管交换

?术者的动作要轻柔，确保导丝先行，透视下送导管

治疗措施:

?充分镇静、止痛

?给予扩血管药物，如硝酸甘油、维拉帕米等

?改用对侧RA或尺动脉，必要时肱动脉

?RA鞘管难以拔出者，在局麻充分条件下拔出

2. 前壁血肿

?反复穿刺导致RA损伤

?导丝或导管进入RA细小分支，或穿破动脉

?术后穿刺点压迫不当，穿刺点渗血进入皮下

?术者操纵导管、导丝动作粗暴，导致RA损伤甚至撕裂

?先天性RA细小，发育不良

?保证导丝先行，动作轻柔

?遇到阻力时，应立即停止前送，可行血管造影

?术后正确压迫止血，并密切观察

?必要时可绷带包扎

?停用抗凝药

?用绷带、血压计袖带进行局部加压包扎，注意皮肤温度、张力和患者的疼痛感

?直接压迫出血点

?冰袋冷敷

?避免出现前臂骨筋膜室综合征

3. 前臂骨筋膜室综合征

前臂骨筋膜室综合征是经RA和经尺动脉穿刺的严重并发症。

临床表现:

?前臂持续性剧烈疼痛、进行性加重

?手指呈屈曲状态、肌力减弱

?皮肤表面略红、温度稍高、肿胀、有严重压痛

?远侧脉搏和毛细血管充盈时间正常

?缺血性肌痉挛

?勤观察、早诊断、早治疗

?松解加压止血带，前臂皮肤扎眼减胀

?甘露醇脱水，硫酸镁持续冷敷

?筋膜间室切开减张术

?积极防治失水、酸中毒、高血钾症、肾衰、心律失常、休克等严重并发症

4. 纵膈血肿

?导丝、导管误入分支动脉，如腋动脉、内乳动脉

?锁骨下动脉、无名动脉极度迂曲

?开口于主动脉弓步以下，大血管穿孔

诊断与鉴别诊断:

?重视术后颈部、胸部不适，观察生命体征变化，如血压、心率、心律和呼吸等

?进行辅助检查，包括心电图、超声、胸片、CT、MRI及血常规

?鉴别诊断:迷走神经反射、造影剂过敏反应、肺动脉栓塞及冠脉支架内急性血栓形成

5. 颈部血肿

?导丝、造影导管、引导导管等导致血管损伤

?血管本身存在病变，如溃疡、迂曲等

?抗凝、抗血小板治疗

?造影同期完成PCI治疗

?患者有高血压病史，术后血压控制不佳

?支持治疗为主，大量补液，必要时可输血

?严重时需进行心肺复苏、气管插管及外科手术

?暂停抗凝、抗血小板药物

?静脉抗菌素以预防感染

?控制血压

6. 其他并发症

?RA闭塞

?动静脉瘘

?假性动脉瘤

?张力性水泡

?脑血管栓塞

?迷走神经反射

专题链接:第十二届东方心脏病学会议(OCC2018)

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