ACS强化他汀规范管理策略解读:SECURE-PCI及相关研究近日在美国心脏病学会年会(ACC)上重磅

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近日在美国心脏病学会年会(ACC)上重磅发布的SECURE-PCI研究表明，对于ACS-PCI人群，在急性期及早期强化他汀治疗且长期维持可减少患者主要心血管事件(MACE)的发生。我国心血管领域的著名专家齐晓勇教授，为大家详细介绍该研究带来的临床意义与价值。

SECURE-PCI研究证实围术期负荷剂量阿托伐他汀可带来进一步获益

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齐晓勇教授:

从SECURE-PCI研究的试验设计可以看出，强化他汀治疗对ACS患者是有好处的，那么细节上如何强化呢?围绕着这个问题，SECURE-PCI研究设计了负荷剂量治疗组和对照组。治疗组在接受PCI治疗前及治疗后24小时给予80 mg负荷剂量阿托伐他汀治疗，之后接受40 mg阿托伐他汀治疗30天;对照组直接接受40 mg阿托伐他汀治疗30天，无阿托伐他汀负荷治疗。

SECURE-PCI研究以治疗30天后全因死亡率、非致死性AMI、卒中、任意一种血运重建(搭桥或PCI)的复合心血管事件作为终点。SECURE-PCI研究中，负荷剂量组和对照组均接受40 mg常规剂量强化阿托伐他汀治疗。其中PCI亚组结果证实，在常规剂量强化阿托伐他汀治疗基础上，再加用2次负荷剂量治疗，即分别在PCI治疗前后24小时仅增加2次80 mg阿托伐他汀治疗，可以进一步降低ACS患者MACE风险达28%，结果具有统计学意义。这再次证明强化他汀治疗在极高危的ACS患者中，尤其是PCI患者中的一线地位。

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PCI亚组负荷剂量阿托伐他汀可以显著降低MACE事件

ACS强化他汀治疗证据确凿

ACS是冠心病的一个类型,包括急性心肌梗死(AMI)、不稳定型心绞痛(UA)等,患者发病时出现阵发性的前后胸部压榨性疼痛、胸闷、前胸不适等症状，发病急且病情通常较重,经常导致患者因心肌缺血出现多种严重并发症甚至死亡。统计学结果显示，心血管疾病致死的患者中有50%是ACS导致的，而这其中80%死因是ST段抬高型心肌梗死(STEMI)，所以ACS也被称为人类生命第一杀手。因此，目前所有指南一致推荐，ACS患者无论其血脂水平如何，均须尽早启动他汀治疗，特别是高强度他汀治疗。

早期强化他汀治疗能带来获益的证据是非常充分的。此前的多项研究，如 PROVE-IT研究显示高强度阿托伐他汀治疗能降低主要终点事件相对发生风险达16%，MIRACL研究显示高强度阿托伐他汀能降低主要终点事件的相对风险达16%，这均明确提示高强度他汀治疗能够降低ACS患者的MACE风险。此外，ARMYDA-ACS研究提示，高强度阿托伐他汀治疗能降低MACE相对风险高达88%。

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2017欧洲STEMI管理指南明确指出:无论血脂水平如何，STEMI患者应尽早启动强化他汀治疗，并长期坚持(I, A)。

负荷剂量阿托伐他汀的显著获益与他汀多效性密切相关

两次的负荷剂量他汀治疗是不能够迅速降低血脂的，那么30天内对MACE的改善情况究竟来源于何种机制呢?这就引出目前一直存在争议的关于他汀发挥心血管保护作用的机制问题。我认为，高危ACS-PCI患者实际存在两个方面的问题，斑块不稳定和慢性炎症反应。而阿托伐他汀除了能够调节血脂水平，本身可能还具有降低慢性炎症反应的作用。

临床上PCI的操作，例如球囊扩张或支架术，本身会对患者造成机械性的损伤，会导致不稳定斑块的破裂和炎症的激活，对ACS患者来说是双重打击。SECURE-PCI研究结果显示，早期负荷剂量的他汀治疗确实能够明显降低MACE和死亡风险，那么他汀应该是存在改善炎症反应这个作用的，具体机制有待进一步临床试验证据。

ACS患者强化他汀治疗的启动时机很关键:越早越好

目前，他汀类药物在临床应用是非常广泛的。这次ACC公布的SECURE-PCI研究结果进一步巩固了强化他汀治疗在ACS患者中的一线治疗地位。对于ACS-PCI患者，仅仅2次80 mg负荷剂量他汀治疗确实带来了显著的改善，这就提示临床，与抗栓治疗和抗凝治疗一样，强化他汀治疗启动越早越好。

我认为，对于强化他汀治疗和负荷剂量他汀治疗的时机问题值得持续关注。强化他汀治疗越早启动，患者获益越大。STEMI患者启动负荷剂量阿托伐他汀治疗的时间是PCI术前2-12小时，NSTEMI患者的启动时间则是越早越好。ACS患者越早启动强化他汀治疗，预后改善越明显。

负荷剂量阿托伐他汀80 mg+常规阿托伐他汀40 mg治疗方案的安全性良好

SECURE-PCI研究进一步确定了高强度他汀治疗的安全性。研究结果显示，负荷剂量治疗组在肌肉损伤、肝脏安全性等方面与常规强化剂量治疗组相当。研究还证实了80 mg负荷剂量阿托伐他汀治疗的安全性。80 mg负荷剂量+40 mg常规强化剂量的治疗过程中，没有发生肝损害和肌肉损害，安全性良好。