心源性脑栓塞，除了房颤还要注意这个指标 Case 1:患者男性

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Case 1:患者男性，76 岁，因「突发左侧肢体无力 9 小时」入院。

既往史:患者既往有高血压病史，规律服用降压药，自诉平日血压控制尚可。

辅助检查:急诊胸痛组套:高敏肌钙蛋白 9.43pg/ml，肌红蛋白 40.29ng/ml，BNP:354.9pg/ml↑，CK-MB2.26ng/ml。动态心电图示:1. 阵发性房颤-房扑;2. 偶发房性早搏;3. 偶发室性早搏;4. 偶发交界性逸搏、交界性逸搏心律;5.T 波改变结合临床。

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Case 2: 患者女性，75 岁，因「跌倒 1 次伴言语不能 1 天」入院。

既往史:既往冠心病 9 年病史，有房颤史，否认高血压、糖尿病病史。

辅助检查:急诊胸痛组套:高敏肌钙蛋白 9.14.68pg/ml↑，肌红蛋白 581.4ng/ml↑，BNP:3768pg/ml↑，CK-MB8.02ng/ml↑，

心脏超声:左房增大二尖瓣轻度返流三尖瓣轻中度返流轻度肺动脉高压左室舒张功能减退(Ⅰ级)卵圆孔未闭。24 小时动态心电图:1. 频发房性早搏短阵房速阵发性房颤;2. 室性早搏;3. 右束支传导阻滞;4.T 波改变结合临床。

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以上两个病例我们发现急性脑梗死老年患者, 检验时发现 BNP 明显增高，那么 BNP 与急性脑梗死是否具有相关性呢?

BNP 的定义

BNP:脑钠肽 (brain natriuretic peptide，BNP), 又名 B 型脑钠肽 (B-type natriuretic peptide，BNP) 是钠尿肽家族成员之一,(A、C、D 等)，是含有特异性环状结构的 32 肽。

1988 年日本学者最先从猪脑中发现，因此也叫脑钠肽。后来发现其主要来源是心室，大脑中以延髓含量最高，其次为尾状核与豆状核，海马体与垂体中含量最低。

BNP 的分类

心肌细胞受刺激后，心室肌和脑细胞 1 号染色体上的 BNP 基因可表达 134 个 aa 的前 BNP 前体(preproBNP), 在胞内水解下信号肽和 108 个 aa 的 BNP 前体释放至血中。在血中肽酶作用下，proBNP 进一步水解为 32 和 76 个 aa 的 BNP 和 BNP 前体 N 端肽(NT-proBNP)。Pro-BNP 因其半衰期长、稳定性高目前作为临床常用的心衰检测标志物。

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BNP 的生理作用:

1、利尿、利钠、扩张血管

2、抑制肾素一血管紧张素一醛固酮系统

3、抑制促肾上腺皮质激素的释放及交感神经的过度反应，参与调节血压、血容量及盐平衡

BNP 水平与急性脑梗死患者的 TOAST 分型相关

目前多项研究发现血浆 BNP 水平与急性脑梗死的 TOAST 分型具有相关性，且主要与心源性栓塞具有相关性。

Jaydip 等入组了 270 例 48 小时内发病的急性脑梗死患者，通过对这组患者的资料研究发现，升高的血浆 BNP 水平与心源性栓塞显著相关。得出结论升高的 BNP 水平是心源性栓塞以及 90d 预后不良的独立预测因子，而与其他亚型脑梗死无明显相关性。

Motoyuki 等的研究也发现血浆 BNP 可与 ESRFs 或者 JPHC 评分一起或单独作为心源性栓塞患者发病率检测的标志物。

BNP 水平与急性缺血性卒中患者的预后具有相关性

Kenji 等入组了 615 例 48 小时内发病的急性脑梗死患者，所有患者均有非瓣膜性房颤，通过对这组患者的研究发现，rtPA 的使用、脑梗死体积、年龄、血压水平、血浆 BNP 水平、EF 值、基线 NIHSS 评分均与三个月时患者 mRS 评分具有相关性。同时研究还发现 BNP 水平越高，患者预后越差。因此得出结论血浆 BNP 水平与脑梗死后 3 月的预后独立相关，可作为非瓣膜性房颤患者脑梗死后预后的预测指标。

Jaydip 等的研究也发现血浆 BNP 水平、高血压、房颤、糖尿病是急性脑梗死的独立预测因子。Kensaku 等对连续入组的 335 名急性脑梗死(24 小时内发病)患者的研究发现，NIHSS 分数大于 13 分以及血浆 BNP 水平大于 240 pg/ml 是患者住院死亡的独立因素。

急性脑梗死后 BNP 分泌可能机制

目前，对于急性脑梗死患者血浆 BNP 水平升高的机制尚不清楚，目前认为其升高的可能机制有:

1、脑梗死直接累及延髓、尾状核、豆状核及下丘脑，缺血缺氧刺激引起 BNP 的分泌。

2、脑梗死后颅内压升高或合并脑积水，使下丘脑受到机械性压迫，而造成 BNP 的分泌增多。

3、导致急性脑梗死的潜在心脏疾病引起 BNP 分泌升高。

总结

BNP 与急性脑梗死的发病机制还有待于进一步研究，通过对现有的文献资料的学习，随着对 BNP 的更深入了解，我们可以认为 BNP 可作为心源性栓塞筛查和一级预防的重要线索。在临床上，我们发现急性脑梗死患者血浆 BNP 水平明显升高时，要高度怀疑患者心源性栓塞可能，完善相关检查及做好应对措施，从而改善患者的预后。

参考文献:

1. Kenji Maruyama，Shinichiro Uchiyama，et al.Brain Natriuretic Peptide Is a Powerful Predictor of Outcome in Stroke Patients with Atrial Fibrillation[J]. Cerebrovasc Diseases Extra 2017;7:35-43

2. Jaydip Ray Chaudhuri,Vijay Kumar Sharma，et al.Association of Plasma Brain Natriuretic Peptide Levels in Acute Ischemic Stroke Subtypes and Outcome[J].Journal of Stroke and Cerebrovascular Diseases, Vol. 24, No. 2 (February), 2015: pp 485-491

3. Motoyuki Nakamura,Yasuhiro Ishibashi,et al. Ability of B-Type Natriuretic Peptide Testing to Predict Cardioembolic Stroke in the General Population[J]. Circulation Journal Vol.82, April 2018 2018;82:1017-1025

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