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中国医科大学附属盛京医院是一所大型综合性现代化数字化大学附属医院。目前，医院共有三个院区和一个教育研发基地。

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?家庭随访见面会的开展，让病房的医护人员更深入地了解到患者对医院和病房的评价，也了解到患者更多的家庭情况。每一次活动的结束都是一个开始，第二神经内科病房的医护人员将在这条道路上越走越远!

生机勃勃的五月携着夏的葱郁悄然降临。阳光明媚而温暖，家住于洪的管大爷在老伴和儿女的陪伴下，正由医护人员细心地测量着血压。"管大爷，您血压130、90，控制得还不错，咱们继续努力!"第二神经内科病房主任郭阳拉着管大爷的手鼓励道。

往日里忙碌在门诊病房的医护人员为何来到了管大爷的家中?这还要从第二神经内科病房的十年"忠粉"家庭随访见面会说起。

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从2010年至今，第二神经内科病房每年都会举办形式多样的活动服务患者。这段日子，病房计划以中国卒中学会、中国卒中中心联盟及医院成立"综合卒中中心"为契机，开展与病房十年"忠粉"老患者们的家庭随访见面会。

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见面会先后分三天进行，在郭阳主任和崔赢护士长的带领下，医护人员统一着装，佩戴卒中志愿者手环，带着精心准备的伴手礼到患者的家中进行健康指导。通过悉心询问来评估患者病情，对患者的饮食、用药、卒中预防和康复训练等各方面进行讲解与指导，鼓励患者积极参与复健，争取恢复生活自理能力，并为患者测量血压血糖，送上实用的卒中防治图书。

哪些患者又会幸运地成为见面会的主角呢?经过病房仔细研究，集中收集随访目标，汇总到的确有很多十年内发病的患者每次都选择在第二神经内科病房住院。据不完全统计，病房随访患者2700余人，筛选治疗周期长达十年的患者近200人，在认真探讨分析和沟通协调后锁定了有代表性的几位患者。管大爷正是其中一位。

管大爷的老伴激动地说:"你们不但给我们带来了健康，也让我们体会到了你们亲人般的关心和照顾!"管大爷为表达谢意，即兴做诗一首，送给可爱的医护人员:

诉衷肠

当年忠贞为国酬，何曾怕断头?

如今身躯倦，众疾缠，鬓已秋!

你我之辈，忍将夙愿，付与东流?

生命托予，坚定不疑，

待我重整旗鼓再封侯!

第二神经内科病房成立15年来，始终以脑卒中患者的救治、出院后的二级预防和康复为己任，积极探索优化出院后的延续计划模式。出院后的计划模式主要包括电话随访和家庭随访。

一个月

患者出院后1个月对其实施电话随访，主要了解患者肢体障碍的恢复情况、有无并发症，并给予神经功能锻炼的指导，监督患者用药依从性，必要时给予医疗护理转诊建议。

三个月

患者出院3个月后实施家庭随访，了解患者的健康状况，提供个体化服务，针对病情与患者协商、修定脑卒中二级预防及护理计划，重点加强患者的康复训练指导。

长期

随后长期定期家庭随访，及时了解患者肢体功能康复情况、脑血管病危险因素控制情况及自我护理能力情况，监督患者居家康复训练;鼓励患者保持合理膳食习惯以及良好的生活规律，帮助患者恢复正常活动功能，重新适应社会。

收获

家庭随访见面会的开展，让病房的医护人员更深入地了解到患者对医院和病房的评价，也了解到患者更多的家庭情况。有的患者因为遗留语言障碍，虽然不能流畅的沟通，但一直面露激动之情，临别前的隔窗相望，挥手告别的一刹那，让大家的心中涌动起长久的感动--患者对健康的渴望是我们前行的动力。

活动的结束仅仅是一个开始，未来，我们将以提高患者生活质量为目标，将病房出院后延续计划模式坚持下去，与所有卒中后患者在健康之路上携手高歌，一路同行!

供稿人 | 第二神经内科病房翟志永李璐崔赢

编辑 | 宣传工作部李桐尧

北京大学第一医院是一所融医疗、教学、科研、预防为一体的大型综合性医院。

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