一文了解:细菌性脑脓肿的诊治脑脓肿指局灶性的颅内感染

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脑脓肿指局灶性的颅内感染，病原体包括细菌、特殊细菌(结核、奴卡菌等)、真菌、寄生虫等;其中细菌占85%以上。发病率虽低，但常可导致严重的临床结局。

一、病理过程

病原体入侵

早期脑炎期(1~3天):急性炎性浸润，病灶周围水肿渗出

晚期脑炎期(4~9天):病灶中央开始坏死，巨噬细胞和成纤维细胞开始进入周边

早期包囊形成期(10~13天):坏死中心开始减少，包囊开始形成

晚期包囊形成期(14天以后):包囊成熟，脑胶质细胞增多

二、入侵途径和病原学

细菌性脑脓肿的特点之一是它常有明确的入侵途径。

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入侵途径对应一定的病原体构成，见下表(转译自:Mandell, Douglas, and Bennett's Principles and Practice of Infectious Diseases)

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总的来说，细菌性脑脓肿的病原学翻来覆去，无非链球菌、葡萄球菌、厌氧菌、肠杆菌科等，构成比见下图。这对我们选择经验性的抗感染方案是有意义的。

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数据出处:Brouwer MC. Brain abscess. NEJM.

三、临床表现

脑脓肿的临床表现包括感染所致系统症状和脓肿所致占位效应。典型的三联征为头痛、发热和局灶神经症状。

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图表出处:译自Mandell, Douglas, and Bennett's Principles and Practice of Infectious Diseases

并发症:脑积水、脑功能受损、脓肿破溃入脑室(死亡率可达85%)。

四、诊断

细菌性脑脓肿的诊断依赖于影像，尤其MRI最为重要。病原学则为针对性治疗提供了方向。

1.影像诊断

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由于脓肿内的液体性质以及占位效应所致周围脑组织水肿，T2(图C)可见周围及中心高信号，脓肿壁呈低信号;而T1(图D)则相反。图片出处:Mandell, Douglas, and Bennett's Principles and Practice of Infectious Diseases

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在与胶质瘤等会产生中央液化坏死的颅内肿瘤鉴别中，DWI(图E)和ADC(图F)是鉴别的关键。脓液由于其粘稠性，表现为如上图所示特征性的弥散受限。图片出处:Mandell, Douglas, and Bennett's Principles and Practice of Infectious Diseases

2.病原学诊断

培养:脓液(需要手术)、血培养、外周病灶(皮肤)

腰穿:常规不推荐

脑脊液常规、生化和培养提供的诊断信息有限，16%的患者脑脊液常规及生化指标完全正常，培养阳性率的比例24%，不良反应7%

除非: 临床怀疑脑膜炎或脓肿破入脑室，且无禁忌症:比如脑组织移位、凝血问题

3.鉴别诊断

在临床考虑脑脓肿时，需谨慎与其它颅内占位性病变进行鉴别诊断，如颅内原发性或转移性肿瘤。综合临床表现、实验室指标以及MRI(尤其DWI)的结果做出判断。

五、治疗

1.治疗方案:开不开刀?

目前，手术+药物的联合治疗方案占据了主流。对于特定患者和某些无手术条件地区，保守抗感染治疗也可取。

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两种治疗方案各有优劣。

立体定位抽吸技术的应用使得手术更安全(示意图出处:Brouwer MC. Brain abscess. NEJM.)

在以下情况下，可选择保守药物治疗:

? 脓肿较小，直径<2.5cm

? 已知致病病原体者:由脓液以外别的部位分离得到病原体

? 格拉斯哥评分(Glasgow Score, GCS)>12分，初始临床状态好

? 多发脓肿，且直径大于2.5cm或引起占位效应的大脓肿已经手术处理

? 患者有严重的手术风险

但应用中需注意密切监测，如1~2周内未见临床/影像好转或有恶化者，须重新考虑手术。

2.抗菌治疗:怎么治?

抗感染原则

(1)尽快启动:启动抗菌药物的推迟和死亡率增加有关，每推迟1天的死亡风险OR值达1.5

(2)尽快留取标本:头孢噻肟治疗3天以内者，脓液培养阳性率为84%;而治疗3天以上者，阳性率为32%，差异有显著性。

(3)覆盖常见病原体、生物安全性高、对脓肿的渗透性高

(4)尽量联合用药:细菌性脑脓肿常为混合感染，可占培养阳性患者的23%。在反复培养提示只有单菌感染之前，均采取联合抗菌方案

根据前面所说的病原学分布和治疗原则，目前推荐的经验性抗感染方案如下表:

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鉴定到特定的病原体后，可根据结果和药敏调整对应的抗菌药物。

3.疗程:治多久?

BSAC英国抗微生物化疗协会(British Society for Antimicrobial Chemotherapy, BSAC)推荐:

经手术完全切除的脑脓肿，抗菌治疗应达4~6周，穿刺抽吸者，应达6~8周，而单纯保守治疗者，疗程应更长。

近年来，不断有研究通过密切随访头颅影像和临床表现、观察体温、CRP、血沉等指标，尝试缩短疗程或尽早改口服药物。

但究竟细菌性脑脓肿的治疗应该持续多长时间，有什么指标可以可靠地提示停药，均无强的循证医学依据。因此:

临床实践中，应密切结合患者实际，按临床反应和疗效决定疗程，尤其应关注患者的精神状况和头颅影像中的脓肿大小。若有临床恶化应立即行头颅影像检查;2周1次神经影像，随访3月以上，直到脓肿完全吸收;如果2周抗菌治疗后病灶增大，或者3~4周未明显吸收，重新考虑手术治疗。

六、辅助治疗

1.抗癫痫治疗

脑脓肿继发癫痫的概率可达70% 。目前认为，抗癫痫或者预防癫痫治疗应该用于每个患者，且延长使用时间。甚至有研究认为，抗癫痫治疗应在脑脓肿患者中持续5年，或者直到患者至少2年没有癫痫发作或脑电图未显示痫性活动才考虑停药。

2.糖皮质激素的应用

激素在脑脓肿中的应用广泛。但它可以引起抗生素渗透性降低、影响白细胞迁徙、降低宿主防御机制、减缓病原体清除、影响包囊形成过程、影像上减少环形强化等诸多不良反应。目前仅建议在有明显脑水肿、颅压升高、引起小脑幕裂孔疝倾向的占位效应时使用激素，且应在病情稳定后及时停药。

七、总结

病原体和入侵途径有关，以链球菌、葡萄球菌最多。在我国及亚洲地区，革兰阴性杆菌也是重要的病原体。

头颅影像(尤其MRI)是诊断的关键。

当前多采用手术联合内科药物的治疗方案，保守治疗在某些情形下可应用，但需密切监测。

第三代头孢菌素联合甲硝唑是最常用的经验性用药方案。

细菌性脑脓肿抗感染治疗的疗程一般长于6周，须结合临床具体情形

编辑:钱奕亦

审阅:艾静文，张舒

专家审核:金嘉琳

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