面对心脏性猝死，我们能做什么? 有一种疾病

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有一种疾病，来势凶猛，死亡率高，让人措手不及，那就是心脏性猝死。面对心脏性猝死，我们能做什么呢?

掌握心脏性猝死的定义

心脏性猝死(Sudden Cardiac Death, SCD)是指由于各种心脏原因引起的非暴力自然死亡，一般认为是急性症状出现后1小时内突然出现意识丧失、意外死亡。根据该定义，猝死的生还者很难界定，也很难与心源性晕厥相鉴别。

SCD以自然、突发性、不可预测性为特征。数据显示，心脏性猝死占总死亡的15%~20%。

了解猝死和SCD的流行病学

猝死的发生率看似不高，但若以总人口计算，实际上人数非常大。欧美>35岁人群中，猝死的年发生率为0.1%~0.2%。如果根据这一数据推算，我国每年发生猝死的人数在130~260万，每分钟有6人发生猝死。

心脏性猝死是人类猝死的主要原因。Framingham长达26年的前瞻性研究结果表明，猝死中有75%为心脏性猝死。中国的心脏性猝死患者每年超过100万。

心脏性猝死中绝大多数为心律失常性猝死，大约占到88%，其余为其他心脏疾病所致。而心律失常性猝死中，83%为恶性室性心律失常，17%为缓慢性心律失常。恶性心律失常中，室速/室颤占75%，心脏停搏占20%，无脉性电活动(PEA)占5%。

大多数猝死发生于院外，生还率很低，全球范围内低于1%，而欧美国家大约在5%，中国可能不超过3%。

自主神经功能紊乱在SCD中具有重要作用:(1)每天:6~12am，室颤导致的猝死发生率较高，晨起心室不应期缩短，室速高发，除颤不易成功;(2)每月:第一周的周六到周一猝死发生率高;(3)每年:冬季猝死发生率高，12月~2月的死亡率是预计的111%，而其他月份为预计的96.5%;冬季室速发生率高，与日照缺乏有关。应用ICD后，这些差别消失。

猝死的发病年龄峰值为0~6个月和45~75岁。<30岁人群的猝死发病率为1/10万，而>30岁人群为1/1000，相差100倍。在年轻和中年人群中，男性猝死发生率是女性的4~7倍。

在生活方式方面，10年的吸烟史可使SCD风险增加2~3倍，体重增加也可增加SCD风险，剧烈活动与低水平或不活动相比风险增加17倍。

识别猝死的危险和高危因素

猝死人群中，高危人群、中低危人群和一般人群各占1/3。

心脏性猝死的一般危险因素包括:男性、吸烟、肥胖、糖尿病、不运动、既往心梗/冠心病史、低LVEF和心衰、既往心脏骤停或室速史、慢性缺血性心脏病伴室早、运动试验后发生室早、房颤和电生理参数异常(如，QTc、QRS间期、QT离散度、压力反射试验…)等。

高危因素包括:既往有心脏性猝死事件(院外心脏骤停幸存者)、既往有室性快速性心律失常发作、既往有心肌梗死、心衰且EF<35%、肥厚型心肌病、遗传性心律失常、快速性房性心律失常。此外，冠心病和有冠心病高危因素的人群SCD风险也较高。当上述危险因素组合后，将进一步增加心脏性猝死的风险。

既往猝死史是心脏骤停的最高危险因素:30%~50%的SCD存活者在1年内可能会再次发生猝死;心梗或原发性心脏骤停的一级亲属有50%的高危险性;此外，SCD发生后6~18个月危险性最高。

75%的心脏性猝死患者既往有心梗病史。心梗病史作为单一危险因素可以使SCD风险增加5%。既往有心梗史，非持续性、可诱发、难以控制的室速，LVEF≤40%的患者发生SCD的危险性增加32%。有数据显示，心梗后随着时间推移，患者心脏事件和死亡率升高，1年时猝死风险为14%，3年时为38%。

大约50%的心衰患者的死亡表现为猝发的心律失常。随着左心室功能下降，SCD危险性增加。当NYHA II-III级的患者出现不能解释的晕厥时，预示有SCD的可能。

肥厚型心肌病是35岁以下人群发生SCD的最常见原因。

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做好心脏性猝死的预防

随着循证医学的发展，SCD的预防经历了从药物治疗向器械治疗的转变，分为一级预防和二级预防。一般人群要做好一级预防，有猝死一般危险因素者可进行药物预防，而高危人群通常需要ICD预防。

SCD多见于器质性心脏疾病患者，病因包括缺血性心脏病、心力衰竭、心肌病、心脏瓣膜病、先天性心脏病、遗传性心律失常、心脏肿瘤等。这就需要针对具体的疾病进行干预。

预防SCD的药物包括β受体阻滞剂和胺碘酮等。但是，上述措施的作用有限，我们还需要植入式心脏复律除颤器(ICD)。ICD能有效终止室速与室颤，大量研究证明，ICD能显著减少SCD的发生。

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图心脏性猝死高危人群的ICD预防

ICD在心脏性猝死二级预防中的作用毋庸置疑，在指南中为I类指征;在心脏性猝死一级预防中也十分重要，主要是对于高危人群。指南中的ICD猝死一级预防适应证包括:

? 心梗伴心衰

I类:心梗，心功能II-III级，EF<30%;

IIa类:心梗，心功能II-III级，EF 30%~35%;心梗，心功能I级，EF<30%。

? 非缺血性心衰

I类:心功能II-III级，EF<30%;

IIa类:心功能II-III级，EF 30%~35%;

IIb类:心功能I级，EF<30%。

表 2008年心律失常器械治疗指南关于ICD一级预防的适应证

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增强全民SCD急救意识

心源性猝死的现场救治主要包括心肺复苏(CPR)和除颤，后者包括自动体外除颤(AED)。对SCD的抢救是争分夺秒的，一旦发生SCD，应立即进行CPR和除颤。我国SCD急救存在启动应急反应系统所需时间长、全民CPR普及率低、立法与免责不完善以及AED使用率低等问题。目前急需提高全体公众的急救意识，加强知识普及和技能培训。

步骤:

(1)识别判断:确保安全，快速识别心脏骤停

(2)呼叫、求救:表明身份，寻求现场人员帮助，拨打急救电话

(3)实施高质量的心肺复苏:

?胸外心脏按压

?开放气道，人工呼吸

?反复胸外心脏按压/人工呼吸(30:2)

?5组30:2后检查呼吸脉搏，时间不超过10秒

?若未恢复，继续重复心肺复苏(CPR)，尽量减少按压中断时间

(4)快速除颤:自动体外除颤器(AED)一旦到达，立即除颤

高质量心肺复苏的六要素:

?快速压:胸外按压频率100~120次/分

?用力压:成人胸外按压幅度5~6cm

?少中断:中断时间不能超过10秒，按压时段>60%

?要回弹:放松时使患者的胸廓充分复原

?避免过度通气:胸部抬起，即为有效

?团队配合

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参考资料:

[1] 张萍. 面对心脏性猝死，我们能做什么? 第十届心血管医师规范化培训班暨中国全科医师心血管疾病培训2014. 2014-11-29.

[2] 张恩浩, 钟国强. 心脏性猝死预防新进展[J]. 实用心电学杂志, 2018, 27(2): 138-142.

[3] Robert W. Neumar, Michael Shuster, Clifton W. Callaway, et al. 2015 American Heart Association Guidelines Update for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care. Circulation. 2015; 132[suppl 2]: S315-S589.

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