真实案例分享｜从“拒赔”到“全额赔付”，他只做对了这一点前一阵子

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前一阵子，支付宝上的一个“赔审团”案件，引起了网民的热议，一个明显有“逆选择”倾向，被保险公司拒赔的案件，经过网民组成的“赔审团”投票又重新获得赔付。

网民们欢呼雀跃，认为保险理赔的“新时代”马上就要到来，但是保哥认为，这只是保险公司和支付宝平台联合搞得营销噱头，在现实的保险市场中不具备广泛实践性，要想建立“长效机制”，还得靠专业的保险市场培育，任重而道远。

今天保哥就用一个真实小案例，告诉大家遇到保险公司拒赔的时候，怎样保持正确的姿势。

1、事件描述2月份的时候，保哥接到一个粉丝的求助，说被保险公司拒赔了，问保哥应该怎么办？事情的经过是这样的：

为了不透漏客户的隐私，保哥暂且把这位粉丝朋友称为：A君

A君的单位2017年1月投保了员工团体意外险，并且作为员工福利，加上了员工家属，在投保的保障方案中附加有10万的寿险责任。2017年10月初，A君的父亲出现上腹部疼痛症状，10月13日去医院检查，腹部彩超发现有阴影，遂住院全面检查，10月16日确诊肝癌晚期，2017年11月1日病逝。

A君一开始都忘记了公司还有这份保险，是在公司2018年1月办理续保时需要更新家属资料时，A君才想起可以申请理赔，遂向保险公司提出理赔申请，并提交了住院记录，确诊癌症的病理报告等理赔资料。

没想到的是，这个“大到不能倒的世界500强保险公司”却给出了“拒赔”的初步结论，理由是：病例中的描述显示被保险人在投保前就有肝部疾病

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这一点让保哥很愤慨，保险公司还没有经过调查，就仅凭病历中一句病史描述就做出有“拒赔”倾向的判断，这好像已经成为了保险公司的一种“惯性思维”。

A君这时候也没了主意，该怎么办？就像打官司一样，没有熟识法律条文的律师帮助，普通人是很难去独立面对一场诉讼的，保险理赔也一样，一名专业的经纪人，就相当于律师的角色了。

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2、案情分析保哥详细的询问了A君的投保过程，父亲的发病、治疗过程，理顺了事情的脉络，有了应对的方案。

投保信息：

A君工作于一家科技公司，员工有200多人，公司2017年1月为全体员工购买了包含有身故责任的商业团体保险，并附带上了家属。

医疗信息：

A君的父亲，在2017年10月发病之前，确实经常会有上腹部不适，但都是没去医院诊疗，老人也比较节省，怕去医院花费高，就当做胃病自己买药吃，直至儿子带他去医院会诊。

了解这些后，保哥“胸有成竹”，这起理赔，保险公司是必须要正常赔付的。理由如下：

1、被保险人并未存在“投保前疾病”，病历中所描述的“一年前右上腹反复疼痛”，仅仅是一种症状，并不是确诊的疾病，而且被保险人也没有就诊的记录。

保险公司仅仅是根据病历的描述，怀疑被保险人有投保前未告知肝部疾病，从“怀疑”到“证实”还查着十万八千里，没有实际证据，仅凭病历中模糊的描述，是不能做出拒赔决定的。

2、这是一份团体保险合同，作为有过10年团险经验的保哥，深谙其中的流程。这种几百人的团单是很少有个人健康告知的，都是单位统一填写，也不会每位员工宣导，A君也是在公司第二年续保需要家属资料时才想起有这个保险，就是个例证。

既然没有健康告知和条款宣导的环节，那即便被保险人就是存在投保前疾病，保险公司也存在未尽职告知的责任。

保险法有如下规定：

第十七条订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。

对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明;未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。

所以说，就算被保险人有投保前疾病，这份合同也存在程序漏洞。

3、给出建议

分析完了案情，保哥给A君说了几条建议：

1、向保险公司明确说明诉求，要求必须按照保险合同全额理赔，否则马上向保监局投诉，甚至会走法律程序；

2、向公司保险经办人员说明情况，争取保持一致立场，从公司合作角度向保险公司施加压力，要求尽快正常理赔。

因为作为几百人的团单，在保险公司中也算是个大业务，如果公司出面协调的话，保险公司也会从长期合作角度出发，不敢轻易下拒赔决定的。

保哥这两条“软硬兼施”的方案教给了A君

4、案件调查阶段注意事项由于2月春节放假，这个案子拖到了3月份，进入了保险公司调查程序，A君告诉我说，保险公司要来“家访”。

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这里科普一下，保险公司对于有疑问的案件，一般会采用两种调查方式：

1、面访客户

如果是医疗险案件，就是约见被保险人本人，询问医疗过程，如果是身故案件，就是约见家属，了解事件经过。

2、医疗调查

排查被保险人工作活生活地区范围内的医院，医保农保等，核实既往就诊情况。

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在这个环节，同学们注意要“慎言”，就在提交的理赔材料范围内回答即可，超出材料范围的问题，可以说不知道、不清楚。例如，对于这样的问题：“您之前是否有过其他的医疗检查？”

这样的问题，你完全可以说：“不清楚”、“记不清了”、“没有”。。。。。而不用从出生后看过的哪些病都从头到尾说一遍。

就这样，在保哥的“实时”指导下，A君完成了保险公司的面访。

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5、胜利

4月29日一早，刚上班的保哥就收到了A君的信息，10万元理赔款已经全额赔付了。

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保哥也很高兴，这是我参与的第8起理赔拒赔纠纷案件，至今的记录保持了“全胜”。

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感悟理赔是一件“千案千面”的事情，需要很强的专业性去操作，针对不同的案情，设计不同的应对方案，既要熟识条款，又要深谙法律、还得了解保险公司的内部工作流程、规定。

要做到这些，没有多年的行业积淀是很难胜任的，保哥一直推崇“1万小时”理论

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当你出险需要理赔，在面对"强大的"保险公司的时候，你就会发现，身边有一个保哥这样的人是多么的重要！做对了这一点，你的保险就更“保险”了！