【PUDF2018】潘岳松教授:糖尿病与卒中--从发生机制到防治策略 2018年5月4日至6日

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2018年5月4日至6日，第十四届"北大糖尿病论坛"如期在北京会议中心成功举办。在5月6日上午的"糖尿病与心血管疾病"专题上，来自首都医科大学附属北京天坛医院的潘岳松教授针对"糖尿病与卒中--从发生机制到防治策略"这一话题进行了报告。

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糖尿病/糖尿病前期患病率

中国糖尿病和代谢综合征研究显示，2008年我国成人糖尿病、糖尿病前期(WHO1998诊断标准)的年龄性别标化患病率分别为9.7%和15.5%;中国慢病监测显示，2010年我国成人糖尿病、糖尿病前期(ADA2010诊断标准)的年龄性别标化患病率分别为11.6%和50.1%;2013年中国慢病监测显示，我国成人糖尿病、糖尿病前期(ADA2010诊断标准)的年龄性别标化患病率分别为10.9%和35.7%。不过这些研究并不只针对脑卒中患者。

CROSS-CHINA登记研究显示，2008年中国缺血性脑卒中患者中糖尿病占45.8%，糖尿病前期占23.9%。

糖尿病/糖尿病前期与卒中预后

糖尿病是预测缺血性脑卒中复发的因素之一。中国卒中登记信息研究显示，糖尿病对急性缺血性卒中六个月功能预后有影响，但对复发没有影响。

缺血性卒中有多个亚型，糖尿病可能只是特定亚型卒中的发病危险因素。有研究显示，糖尿病只与小动脉闭塞型卒中的1年卒中复发和功能预后不良相关，而与其他亚型的卒中预后无关。可能的机制为糖尿病或高血糖状态会增加血管硬度并损害内皮细胞功能。

糖尿病前期与普通人群未来发生卒中、心血管事件、全因与血管性死亡风险的增加相关。有关糖尿病前期人群的研究显示，患者卒中复发风险已增高。

糖尿病/糖尿病前期与轻型卒中和TIA患者卒中复发相关。有研究显示，与血糖正常相比，空腹血糖受损与轻型卒中和TIA患者90天卒中复发风险增高1.6倍。空腹血糖值与轻型卒中或TIA患者卒中风险间存在较弱的J型曲线关系，风险最低时血糖值为4.9mmol/L。

以空复血糖/糖化白蛋白比值评价应激性高血糖时发现，应激性高血糖患者3个月内卒中风险是正常患者的1.5倍;应激性高血糖与轻型卒中或TIA的卒中复发风险增加相关。

胰岛素抵抗/β细胞功能受损与卒中预后

空腹胰岛素抵抗主要反应肝脏部的胰岛素抵抗，OGTT后胰岛素抵抗更多反应全身肌肉组织胰岛素抵抗。胰岛素抵抗会发生内皮功能障碍，加速动脉粥样硬化的发生，引起一系列高胰岛素血症相关的异常，从而导致心血管疾病。

胰岛素抵抗能够预测非糖尿病人群远期缺血性卒中风险。胰岛素抵抗是非糖尿病脑卒中患者复发危险因素。有研究显示，胰岛素抵抗与非糖尿病缺血性卒中患者12个月卒中复发、死亡和不良预后相关;此外，β细胞功能受损患者12个月卒中复发风险增高3.5倍。胰岛素抵抗可能是缺血性卒中二级预防治疗的新靶点。

血糖控制水平与卒中治疗

研究发现，血糖控制水平不仅影响糖尿病治疗还影响抗血小板治疗效果。以血清糖化白蛋白(GA)为例，血清糖化白蛋白(GA)可反映2-4周水平。GA不受CKD、贫血、血红蛋白病理等的影响，是影响高危非致残患者"双抗"治疗效果的重要标志物。有研究显示，CYP2C19基因表型为正常代谢型人群，采用"氯吡格雷联合阿司匹林"治疗获益可额外增加17%;同时监测患者的CYP2C19基因表型与GA水平，可以进一步提高氯吡格雷疗效预测的准确性。GA水平正常及CYP2C19正常代谢基因型，获益可额外增加45%。

总结

TIA患者的糖尿病、糖尿病前期的患病率高于非TIA普通人群，糖尿病前期的患病率则在农村、西部地区较高，是卒中防控的重要地区。

糖尿病是预测缺血性卒中复发的因素之一，特别与小动脉闭塞型卒中相关;糖尿病前期与卒中发生和卒中复发相关，对糖尿病前期患者应积极给予生活方式和/或药物治疗。

胰岛素抵抗与非糖尿病人群卒中发生和卒中复发相关，胰岛素抵抗是缺血性卒中二级预防治疗的新靶点。

血清糖化白蛋白水平反映近期血糖控制水平，是影响高危非致残患者双抗治疗效果的重要标志物。当血糖控制水平正常，双抗治疗获益可额外增加。

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