赵昕教授:β受体阻滞剂在STEMI急性期的应用地位
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β受体阻滞剂作为急性心肌梗死一级和二级预防药物已经被广泛应用40余年，应用领域包括高血压、心绞痛、围术期心脏保护、围术期房颤预防及心律失常等，但近年来，国内外指南对β受体阻滞剂临床应用推荐不一，存在较大争议。在第十二届东方心脏病学会议(OCC 2018)上，沈阳军区总医院心内科赵昕教授对β受体阻滞剂在STEMI患者急性期的应用地位进行了精彩报告。
β受体阻滞剂的作用机制
β受体阻滞剂的作用机制的主要有三方面:
①对冠状动脉粥样斑块形成的阻碍作用:β受体阻滞剂可以抑制肾上腺素能通路介导的心肌细胞凋亡，抑制血小板聚集，改善血流动力学以减少斑块的切应力，防治斑块破裂，从而减少急性心肌梗死或再梗死的发生。
②对交感神经的抑制:阻滞心脏β受体表现为负性变时、负性变力、负性传导作用，心脏外作用可通过降低交感神经张力使血压下降，最终结果为减少心肌耗氧、缩小梗死面积、预防室上性及室性心律失常、降低心源性猝死发生率。
③改善心肌重构的重要作用:可改善心衰症状，减缓LVEF下降，改善心肌梗死后心衰患者的预后。
β受体阻滞剂药物分类
表1 常用β受体阻滞剂的药理学分类
急性期|地位|心肌梗死|赵昕|教授---傻大方小编总结的关键词
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β受体阻滞剂国内外指南推荐
(1)2004年欧洲心脏病学会(ESC)β受体阻滞剂专家共识
表2 β受体阻滞剂在急性心肌梗死中的应用
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表3 β受体阻滞剂在心肌梗死后二级预防中的应用
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表4 β受体阻滞剂在心肌梗死后预防心源性猝死中的应用
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(2)2010年中国急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南
表5 2010年中国急性STEMI诊断和治疗指南建议
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建议口服美托洛尔25~50 mg/次，每6~8 h一次，若患者耐受良好，可转换为相应剂量的长效控释制剂。
在较紧急的情况下，如前壁心肌梗死伴剧烈胸痛和(或)高血压者，若无心衰指征、无低心排血量依据、无心源性休克高危因素，也无其他β受体阻滞剂相对禁忌证，可静脉注射β受体阻滞剂(IIa，B)。美托洛尔静脉注射剂量为5 mg/次，必要时可再给予1~2次，继以口服维持。
(3)其他指南
表6 其他指南建议
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(4)2015年中国急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南
表7 2015年中国急性STEMI诊断和治疗指南建议
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建议口服美托洛尔，从低剂量开始，逐渐加量。若患者耐受良好，2~3天后换用相当剂量的长效控释制剂。
(5)2017年ESC STEMI管理指南
表8 2017年ESC STEMI管理指南建议
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以下情况需暂缓使用β受体阻滞剂:
?急性心衰发作
?低心排血量的依据
?心源性休克高危因素:年龄>70岁、收缩压<120 mmHg、心率<60 次/min或窦性心律>110次/min及STEMI发作较久者
?其他β受体阻滞剂相对禁忌证:PR间期>0.24 s、二度或三度房室传导阻滞、活动性哮喘或反应性气道疾病
β受体阻滞剂临床试验解读
早期指南建议依据多为20世纪八九十年代的几项大型临床试验，而当时的治疗方案缺乏早期再灌注治疗，甚至缺少抗血小板治疗。因此，有理由推测在PCI时代下，β受体阻滞剂对预后的改善作用可能被其他治疗措施掩盖，或者说β受体阻滞剂在AMI患者中的常规使用可能没那么必要。
2005年的中国COMMIT/CCS-2研究，是最大规模的β受体阻滞剂随机临床试验，发现心肌梗死后早期静脉美托洛尔及随后大剂量口服可减少再梗死、室颤和心律失常性死亡风险，但增加了心源性休克的发生率，对复合终点事件(死亡、再梗死和心脏骤停)的影响为中性结果。这项研究改变了临床实践，对于就诊时存在心源性休克高危因素的患者建议早期不使用静脉β受体阻滞剂，目前指南据此将静脉β受体阻滞剂推荐改为IIa推荐。
2014年Park KL等一项回顾性研究分析了GRACE研究中的STEMI患者，显示早期口服β受体阻滞剂降低心源性休克、室性心律失常的发生，但院内死亡率比延迟应用组高。静脉注射比口服给药增加死亡率、心源性休克和室性心律失常风险。
Jeffrey J等评估了急性心肌梗死后β受体阻滞剂剂量与生存率的关系，证实高剂量β受体阻滞剂并不能提高患者的生存率，临床医生应选择合适的剂量。
Sripal Bangalore等评估β受体阻滞剂与心血管事件的相关性，结果表明β受体阻滞剂能降低心血管事件的发生率。
Dargie HJ等探讨了卡维地洛对急性心肌梗死后做心室功能障碍患者发病率和死亡率的长期疗效，结果显示长期卡维地洛治疗降低了全因和心血管死亡，以及复发性、非致命性心肌梗死的发生率。
Garcia-Ruiz J.M等研究了美托洛尔的使用时间对STEMI患者梗死面积及左心室功能的影响，结果显示在再灌注之前静脉注射美托洛尔时间越快，梗死面积越小、LVEF越好。
2017年ESC STEMI管理指南中关于β受体阻滞剂的应用推荐基于上述研究，但各试验结果并不完全一致，多数观察性和回顾性研究结果提示对于合并心衰、左室收缩功能受损、多支血管病变、高GRACE评分的高危患者，β受体阻滞剂将来带不同程度的生存获益。对于左室收缩功能正常的低危患者，多数研究未显示β受体阻滞剂的生存获益。
总结
PCI时代对于β受体阻滞剂的研究多为回顾性和观察性，并且其中一些实验结果相互矛盾。由于缺少足够样本量和严格设计临床试验的支持，目前尚不能对PCI时代AMI后是够应常规使用β受体阻滞剂剂使用期限限制提出明确指导意见，有必要进一步研究。
心肌梗死急性期在血流动力学稳定的情况下，建议使用β受体阻滞剂以缓解胸闷症状，减少再梗死和恶性心律失常的发生。
在STEMI患者急性期早期口服β受体阻滞剂，其负性肌力作用可能对心肌运动有一定影响，但是否增加心功能不全的发生风险尚不能肯定。
专题链接:第十二届东方心脏病学会议(OCC2018)
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