过度补液增加重症患儿死亡率！NEJM发文警告

小编来了！今天看到一篇文章说的是‘过度补液增加重症患儿死亡率！NEJM发文警告’，特意拿来分享给各位看官，如果你也觉得这篇文章不错，记得分享哦！健康摘要： "医学界"，600万中国医者的精神家园

正文开始：

液体复苏是开放性还是限制性一直存在争议……

作者｜广州市妇女儿童医疗中心儿科蜡笔小新

南方医科大学第三附属医院ICU 俞一琴

前言：

无论任何原因的危重患者，均有不同程度的稳态破坏和功能障碍，需要进行紧急和持续有效的生命支持，液体疗法是危重患者管理重要的环节。而关于补液速度和补液量的具体实施，一直存在争议。本文将通过分享4篇来自新英格兰杂志（NEJM）的文献和1篇来自美国医学会杂志（JAMA）文献来探讨液体复苏对重症患儿的影响。

液体复苏是休克患者挽救生命的最重要措施，早期、快速而有效的液体复苏能够短时间快速补充血容量。

液体复苏的根本目的是保证重要组织器官的血流灌注和氧合，也是诊断和治疗低血容量的方法之一，液体复苏失败往往会导致不良预后。

当患者处于全身组织缺血缺氧时，根据Frank-Starling曲线，通过液体复苏可使得心脏前负荷增加，从而提高心输出量、每博输出量，增加组织和器官灌注，同时也提高氧输送。

然而过犹不及。快速液体复苏使临床受益，却也经常带来了过量的液体负荷。虽然，及时足量的液体复苏是抢救各种休克危重患儿的关键，但关于液体复苏是开放性还是限制性一直存在争议。

当不同疾病的重症患者进入危及生命的阶段，休克可能是“共同通道”。各种休克都存在绝对或相对的有效血容量不足，因此需要尽快补充血容量。

在严重脓毒血症，有效的液体复苏就是挽救生命，尤其是在治疗的早期阶段。2001年，新英格兰杂志（NEJM）发表一篇严重脓毒血症和脓毒血症休克的病例对照研究，分别观察不同液体复苏策略28天和60天的病死率，结论是：

早期开放性液体复苏降低病人死亡率。

图片来自：N EngI J Med 2001;345:1368-1377

然而，在最初的复苏之后，大量的液体蓄积可能是有害的。2006年，新英格兰杂志（NEJM）比较不同的液体管理对急性肺损伤患者的影响。研究指出，

在适当的阶段，滴定式的液体管理能使患者受益，然而超过生理需要的液体输入则可能对机体造成伤害；并建议在急性肺损伤患者应该实施保守的液体管理。

图片来自：N Engl J Med.2006, 354, 24:2564-75

2011年新英格兰杂志（NEJM）发表

迄今为止唯一一篇关于儿童液体复苏的随机对照试验负荷液体复苏（bolus fluid resuscitation,即20 ml~40/kg晶体或胶体复苏，1~2小时入）和非负荷液体复苏，后简称FEAST研究。

所有患者均给予针对疾病的治疗，如静脉补液维持、进食、抗生素、吸氧和抗疟治疗等。该试验是在医疗落后的非洲开展，涉及6家非洲大型医院（没有ICU），参与儿童3141例。入组标准为疑诊休克或严重感染患儿，有灌注不良的征象（如意识改变）、呼吸窘迫、或两者均有。

图片：N Engl J Med.2011,364,26:2483-95,对于儿童液体复苏迄今为止影响最大的随机对照试验

该大型研究对重症儿童液体复苏管理影响深远，警示儿科医生，过度补液并不能使患者获益！试验提早被终止，因为相对于对照组，实验组48小时死亡率明显增高

（76/1044 to 221/2097）。并且，这种实验组高死亡率与年龄、医院和病因无关，死亡原因多为心衰。

鉴于该研究影响深远，也有学者提出质疑，如FEAST研究采用狭义的休克定义，即发热伴一条或者多条灌注不足如意识障碍和/或呼吸窘迫。而如果采用WHO 指南的休克定义，只有65例（2%）符合入选标准。尽管如此，按照WHO定义，FEAST中符合休克定义标准的患儿中，实验组相对死亡率反而更高（24/50 to 3/15）。因此，大部分质疑最后都指向：FEAST研究得出不同亚组的差异尚有争论，但

负荷液体复苏（Bolus resuscitation）增加死亡率这一点毋庸置疑！

2014年NEJM发表一篇脓毒血症休克血压控制目标的研究，

指出保持更高的平均动脉压血压（通过液体复苏）患者并没有获益。

研究显示平均动脉压（MAP）设定在80~85mmHg与65~70mmHg两组患者28天或90天死亡率并没有明显差异。

图片来自：N Engl J Med.2014,370,17:1583-93

2018年1月，JAMA Pediatrics（JAMA，美国医学会）发表了一篇大型的Meta分析，

称液体超负荷（Fluid Overload）很常见，并且会增加重症患儿死亡率及并发症的发生率。

研究者从MEDLINE，EMBASE，Cochrane数据库选取2017年3月前的大型研究进行分析，共44个大型研究入选，涉及7505个患儿，

研究表明液体过负荷增加院内死亡率，OR值为4.34；对疾病严重程度进行分层，每增加1%液体过负荷死亡率增加6%（n=3200，OR=1.06）；液体过负荷延长机械通气时间（超过48小时）（n=631，OR=2.14），增加急性肾损伤的发生率（n=1833,OR=2.36）。

研究构成

项（

61%

）回顾性队列研究；

项（

30%

）前瞻性队列研究；

项（

）病例对照研究，

项随机对照试验研究的次级分析。

病种构成

项（

34%

）为肾替代治疗，

项（

20%

）为多系统疾病而入住

PICU

，

项（

14%

）为心脏手术，

项（

11%

）为脓毒血症患儿，

项（

）为肝细胞移植，

项（

）为急性肺损伤，

项（

）为需要

ECMO

的患儿。

液体超负荷百分比计算公式

【（总液体摄入量（

）

总液体出量（

））

体重（

）】

×100%

对于休克病人，努力尽早、尽快地充分进行液体复苏，恢复有效血容量和使血压恢复至正常水平，以保证脏器和组织的灌注，是阻止休克进一步发展的关键措施。一直以来，快速充分的液体复苏都是休克抢救的必要手段，但近年来许多研究指出过多液体负荷并不能使得患者受益。JAMA荟萃分析指出，

对于急性肺损伤患儿，液体入超明显增加机械通气时间、更差的氧合指数。

7项大型研究显示，

液体过负荷增加急性肾损伤（AKI）的发生风险

，另外有1项大型队列研究显示液体过负荷明显延长CRRT时间。此外，研究还显示，

液体过负荷延长PICU住院时间及提高高级生命支持的支撑力度。

那么，应该如何正确地进行液体复苏呢？

液体复苏四部曲

评估病人容量

平均动脉压；

尿量；

精神状态；

毛细血管灌注；

皮肤灌注；

四肢厥冷；

大腿和膝盖温差；

血乳酸；

9.PH

值、

、

HCO3-

；

10.SmvO2

、

ScvO2

；

11.

混合静脉

P CO2

；

12.

组织

CO2

分压；

13.

胃阻抗光谱

评估血管内容量

中心静脉压力；

肺动脉楔压；

右心室舒张末期容积；

左心室舒张末期容积；

下腔静脉直径；

胸腔内血容量指数；

心脏舒张末期总容积指数；

评估容量反应性

容量负荷试验；

收缩压变异度；

3.SVV,PPV

；

脉搏变异指数；

被动抬腿试验；

心脏彩超：下腔静脉变异度

评估补液风险

灌注不足？水肿？脏器损伤？

【参考文献】

1.N EngI J Med 2001;345:1368-1377

2.N Engl J Med.2006, 354, 24:2564-75

3.N Engl J Med.2011,364,26:2483-95

4.N Engl J Med.2014,370,17:1583-93

5. JAMA Pediatr. 2018;172(3):257-268

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