村医流失何解？基层公卫补助款常是糊涂账，收入下降成群体困扰

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正文开始：

作为基层医疗的守门人，村医们因公卫补助款拖欠、收入下降等焦虑不安，这道大门能否守好？

（减少的乡村户籍人口与村医绩效收入挂钩，直接影响到全国百万村医的“饭碗”。图/视觉中国）

《财经》采访人员辛颖刘浩南/文王小/编辑

匆匆看了一眼短信，“您的账户尾号xxxx于2018年2月9日10时22分批量转账存入17724.00元”，黑龙江齐齐哈尔市克山县向华乡的村医周立勇叹了口气，“辛苦做村医一年的收入难以维持生活。”

2018年的春节，周立勇肺癌加重，必须住院治疗，奶奶病重又紧急回乡，他的儿子在哈尔滨读大学。家里处处等钱用。

为催讨收入，2017年，周立勇和其他向华乡15名村医多次向克山县卫计局、市信访大厅递交申诉书。现在钱到账了，村医们关心的补助资金标准还没有得到回应。

一名村医最主要的收入来源由三部分构成，基本公共卫生项目（下称“公卫项目”）补助、基药补助和门诊统筹诊疗费。其中，公卫项目占大部分。

由政府购买、村医提供服务为模式的免费居民基本公卫项目服务，自2009年起由原城市居民扩大到全体城乡居民，专项补助资金也连年上调。

但这个村的村医们指出，县卫计局最初的批复，向华乡上升村村医2017年的补助款约14400元，比2016年还少了近2000元。

国家文件中逐步提高的补助标准，到部分村医手里却打了折扣，这也不是克山县一地的情形。还有一些地区的村医表示基本公卫补助资金经常是一笔“糊涂账”，发放时间没保障。

而补助款发放人数统计标准的不同，人均金额标准不清晰，让各地村医到手的金额也差距不小。

补助不足，加上农村人口流失、基本用药管理严格，村医收入受到明显影响。2015年至2016年，约3万余名村医离开了这个岗位。2017年的数据尚未统计完成，多位村医表示，2017年转职或退休潮不比前几年少。

村医补助被打折现象

“我县村医补助资金发放程序严密、及时足额、发放到位，切实维护了乡村医生利益，不存在克扣、挪用、截留乡村医生补助资金问题。”2月收到克山县卫计局的书面回复后，向华乡上升村村医李忠仍表示不解，“我们收到的钱和国家标准不一样啊”。

2017年12月初，向华乡卫生院通知李忠，按县卫计局的批复，上升村村医2017年的补助款约14400元，这比2016年少近2000元。“我们递交申诉书后，同意给涨至16680元。”但李忠认为还是没达到国家标准，决定继续反映问题。

最终，克山县往年分两到三次在年内发放的补助款，在2017年改为一次发放。李忠收到的补助资金上调为17724元。

而克山县西城镇卫生院在去年12月收到划拨村医补助资金的通知，已经具体到每一位村医的具体补助金额。“随后县卫计局说要扣除5万元，没给理由，只能大家平摊，现有的27名村医，每人扣除近2000元。”一位当地知情人士告诉《财经》采访人员。

“说调就调，怎么行？我们需要知道标准。”克山县西城镇原村医吴昌宗说。

围绕基本公卫补助资金的争议2009年就有迹象。国家对县一级基本公卫补助发放标准只有原则性指导，补助资金的发放在不少地区落实时，出现“糊涂账”。

卫计委卫生发展中心原副主任杨洪伟介绍，基本公卫补助经费设定的初衷是“基本公卫均等化项目”给每一位居民获得必要的基本公卫服务、改善居民健康水平的医疗补贴，在实际操作中将项目经费转化为服务费用补贴给提供服务的基层医疗机构。

能获得这笔补助资金的是，城市社区卫生站点、乡镇卫生院村卫生室，及其他为居民提供公共卫生服务的同类服务机构，初期主要承担建立居民健康档案，新生儿、孕产妇、老年人随访以及疾病预防等9项服务。

补助标准，从2009年人均15元，至2017年达50元。中央财政拨款有地域倾斜，西部、中部地区分别按照80%、60%的比例；东部地区为50%-10%；中部地区“比照县”，即湖南湘西、湖北恩施、吉林延边等地，比照西部地区，以80%比例补助。

在东北三省中，黑龙江与吉林位列中部省份名单，即补助资金中央财政负担60%，黑龙江省地方财政负担40%。2010年人均标准为15元时，就是中央财政负担9元，地方财政负担6元。各省也纷纷出台文件明确省内拨款标准。黑龙江省规定分配方式是，省级财政担负2元，依次下推，市、县级财政各补助2元。

从中央至地方倾力而出的资金，到达村里时，并没有全部下发到村医手中。自2009年起，陆续有报道称部分村医没能足额拿到基本公卫补助。

据《南方农村报》报道，2013年广东省6成村医未领过公卫补贴。同年，中央电视台曝光2011年安徽省灵璧县下拨到朝阳镇卫生院的54万多元公共卫生服务经费，其中有16万多元被截留。

公卫经费这条数十亿元的大河一路流淌，为了流到村医处时不至“干涸”，国家为村医的工作量和收入划了一条40%的红线，但也明确设定了村医拿到各项补助需要达到的“门槛”。

根据2013年国家卫计委印发的提高乡村医生待遇的通知，原则上将40%左右的基本公卫服务任务交由村卫生室承担，这意味着全国的公卫总经费，村医可拿40%。

克山县卫计局在给村医们的公开回复中，对40%的公卫补助款描述得不算清晰。克山县2016年的国家下拨基本公卫村医补助经费682.9万元，村卫生室基本药物补助166万元，一般诊疗费补助237.6万元，共计1086.5万元，共下拨给村医724万元，占总经费的66.6%。具体到各项补助款的发放情况未见数据公布。

补助标准如何裁量

当地一项政策调整，在2017年使原本收入近乎均等化的村医，出现明显的差异化。

克山县卫计局局长对村医们解释，2017年，公卫补助款按照当地新农合的参合人口发放。截至采访人员发稿，克山县卫计局未回应具体的人均标准。

随着近年来农村人口流失，不少在外打工或常住外地的农民并没有参加当地的新农合，因此各村新农合的人数比按农村户籍人口计算要少。

周立勇所在的村子户籍人口约3200人，参合人数约为2000人，“3200多人建档，却按2000人算补助”。村医们认为，居民健康档案按户籍人口数建档，也应当按照户籍人口数发补助。

对于采取新标准的原因，克山县卫计局在回复中也表示，根据黑龙江省相关文件要求，补助资金要按照服务数量和质量、考核和群众满意度进行，不得简单按照人口数拨付。由于服务数量不能确保准确统计，且小于参合人数，因此克山县卫计局参照县农医局给付一般诊疗费的方式，以参合人数进行计算。

中央到地方各级财政的专项拨付，是统一按照户籍人口数作为统计口径，而县农医局作为当地新农合的经办机构，根据黑龙江省统一要求以新农合参合人口数作为统计口径。一位克山县河北乡村医回忆，在2017年10月黑龙江省卫计委下基层巡查时，有村医询问过村医补助款发放标准，当时一名巡查人员称给县一级的拨款就是按户籍人口下发的。

黑龙江省《关于做好2015年国家基本公共卫生服务项目工作的通知》指出，2015年通过调整任务分工，使用于村医开展基本公共卫生服务的人均经费增加5元，以政府向村医购买服务的方式，先预拨80%项目资金，通过绩效考核后，结算拨付剩余资金。

村医们表示，不清楚实际的参合人数，没有收到80%的预付资金和详细的考核表。

同在克山县，不同乡镇的建档标准有差异。西联乡一位村医称，“我们现在按照常住人口管理档案，已经搬走的居民档案就先放在一边。”

在全国范围内，基本公卫补助的发放标准也不尽相同。内蒙古呼和浩特武川县、湖南沅江市共华镇的村医都介绍，当地按每服务人口10元。而黑龙江省巴彦县、贵州省思南县的村医称，当地按慢病服务、老年人、新生儿的随访次数计算。

近年来，在此前9项服务外，又多了结核病患者管理、家庭医生签约，现共计14项基本公卫项目，以及扶贫等相关任务。其中，除了一些专业设备体检、免费提供避孕药具和健康素养促进项目之外，大部分项目村医都有所参与。

这些任务由乡镇卫生院与村医自主合作分工，上级考核一般依照最终的档案记录及实地抽查为准。

“我们往往承担超过60%的工作，但经费只有不到40%。”湖南省一位村医感慨工作内容无法量化，另一方面，被量化的标准不够透明。

在标准相对透明公开的福建省，一位村医介绍，当地按常住人口数统计，当年按每人次19.8元的标准给村医发放了公卫补助的80%，而剩余的20%将根据2017年公卫服务完成情况进行考核后予以下发。

一些公开标准也存在变数，黑龙江省哈尔滨市阿城区一位村医表示，2014年－2016年公卫补助为人均22元，到了2017年工作量增加后却变成人均20元，“卫计局解释此前按照48%的工作量权重分配给村医，给多了”。

实际上，村医的公卫补助没有明确标准也与公卫项目的服务质量有关。

在基本公卫项目推行之初，由于简单的“数量”标准暴露出问题，村医随访数据造假、集中式填表、村民被患病的情况屡有出现。为此，国家政策一方面给予地方一定自由分配补助资金的空间，另一方面着重强调考核的重要性。

陕西省山阳县卫生局副局长徐毓才分析，以老人健康管理项目为例，每个村的老年人数量不一样。类似的，每个村医完成的公卫项目数量也有所差别。因此，不应简单地按照村医负责区域的户籍人口或常住人口分配补助款。

“虽然各地的具体标准不同，但正常来讲，与国家标准不应当有过大差异，不过在实际分配过程中，模糊标准成了漏洞，有的地方可能以‘质量’和‘绩效考核’之名克扣村医补助。”徐毓才对《财经》采访人员说。

基本公卫考核有一份详细的考核表，但实际打分标准比较暧昧，不时成为各地村医和县卫计局、乡镇卫生院之间紧张关系的导火索。由于村医对考核标准了解不多，同时负责拨款与考核的县卫计局或乡镇卫生院对发放资金也没有做好分类及说明，矛盾即在乡里乡亲间暗暗积蓄。

村医何去何从

一批批的农村青壮年入城谋生路，“望家乡路远山高”。国家统计局官网显示，截至2016年末，国内乡村户籍人口从2015年末的约6.35亿，下降到约5.90亿。

减少的约1373万乡村户籍人口与村医绩效收入挂钩，直接影响到全国百万村医的“饭碗”。

药品零差价推行后，不允许村医销售基药目录以外的药品。黑龙江哈尔滨市双城区村医李同强告诉《财经》采访人员，和此前村医的药品销售收入相比，现在的补助费用不足十分之一，随着村医的流失，公卫项目工作量翻了几倍，所以不少地方的卫生院和村医达成一种默契，“上级检查就把药品收起来，我不干涉你购销药品，你也不要在意少发点补助金”。

2014年，北京师范大学中国医疗卫生政策研究院“农村卫生人力资源课题组”针对乡村医生职业状况开展的一项调查显示，黑龙江省县管辖243个行政村中，2009年医改前乡村医生收入每年平均为20376元，医改后年平均收入为13550元。

村医们开始向另一个身份倾斜。原村医吴昌宗告诉《财经》采访人员，“不少村医得靠家里的几亩地。”更灵活的村医开始向上够，尝试“自救”。

“村里的三个村医都上县里去工作了。”克山县一位村民告诉采访人员。

除了经营生意、私下提供输液服务“打飞针”之外，有些村医开始到县级医院“兼职”。“一个月能挣三四千元，利用晚上和周末的时间再完成村里的公卫项目。”吴昌宗干脆只做基本公卫项目，放弃了村内的诊疗，因这份“兼职”他被要求离开村医岗位。

多地村医向《财经》采访人员表示，并不了解政府向其购买“服务”的合作模式，“为政府干活，但没有编制，也没有养老保障。”

村医收入的现状影响了那些打算离开的人，也挡住了可能留在基层的医生。

农村的健康保障，来自三级卫生服务网，即以县级医疗卫生机构、乡镇卫生院以及村卫生室为基础的卫生服务体系，使农民“小病不出村、一般疾病不出乡、大病基本不出县”。三级卫生服务网的人员压力也是层层下传，县级医疗机构从乡镇吸收医生，有些乡村不得不返聘已经退休、甚至没有乡村医生执业资格证但是有村医经验的人员。

“强基层始终是新医改的重中之重。”卫计委卫生发展中心原副主任杨洪伟告诉《财经》采访人员。

自2009年深化医药卫生体制改革提出，有条件的农村实行乡村一体化管理，即卫生院管理村卫生室的人财物，村卫生室法律责任独立、财务核算独立，村医不占编制。

中国社会科学院经济研究所副所长朱恒鹏分析，乡村一体化下，一方面村医作为卫生院的下属，成为这个等级制体系的最底层，另一方面“鼓励各地在不改变乡村医生人员身份和村卫生室法人、财产关系的前提下，积极推进乡镇卫生院和村卫生室一体化管理”，又使得村医成为受卫生院管理和控制的体制外人，“村医成为弱势，有义务和责任却无权益和保障的一个群体”。

当2017年国家鼓励培养全科医生时，乡村医生们纷纷开始备战全科医生资格考试。

鼓励社会力量举办全科诊所的政策初衷，是支持符合条件的全科医生个体或合伙在城乡开办全科诊所，为居民就近提供医疗保健服务。然而，为了缓解全科医生紧张的情况，简化的全科医生转岗培训在多地展开，结果，培训后的全科医生很多离开了基层。

朱恒鹏认为，只有当民营全科医生诊所成为初级医疗服务的主体，居民拥有自主选择定点门诊机构的权利，配合转诊制度以及医保支付，才能让基层医疗服务有动力发展起来。

进入2018年，向华乡的村医们表示，要继续向上级反映问题，期待真正享受国家政策的那天。

（本文首刊于2018年3月5日出版的《财经》杂志）

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