甲状腺微小癌治疗，应何去何从随着人们对健康的重视、体检的普及和

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随着人们对健康的重视、体检的普及和高灵敏诊疗技术的应用，甲状腺结节的发现已成了家常便饭。随着甲状腺结节的大量发现，随之而来的是甲状腺癌的发病率也快速上升。甲状腺癌是内分泌系统中最常见的恶性肿瘤，也是近年来发病率增长最快的肿瘤，据统计，在成人甲状腺结节中约 2%-5% 为甲状腺癌，近 20 年来，美国甲状腺癌的发病率增加了 3 倍，韩国增加了 15 倍，但因甲状腺癌而引起的患者死亡率却没有相应地上升，甲状腺癌的病理类型有多种，以甲状腺乳头状癌最为常见，如果诊疗恰当，国外 20 年总体生存率超过 99%，因此，正确的判断与诊疗甲状腺癌对于预后至关紧要。

上海瑞金医院宁光院士团队近期研究也发现，甲状腺的良性结节和甲状腺癌在基因遗传进化上是完全不相关的，也就是说甲状腺的良性结节并不会发生恶变转为甲状腺癌，换句话讲，即有无甲状腺结节的患者发生甲状腺癌的几率基本相同，所以不必为有甲状腺结节而过度担心。

此外，不同于其他人体肿瘤，多数甲状腺癌的进展十分缓慢，呈现惰性发展过程，尤其是占甲状腺癌大多数的微小癌，常被称为「静息癌」。甲状腺微小癌定义为肿瘤最大径线在 1.0 cm 以下的甲状腺癌，又称为隐匿性甲状腺癌，在组织学上主要为甲状腺乳头状微小癌，占到 65%-99%。甲状腺微小癌多表现为恶性病变，但是良性发展，临床上没有明显的特殊症状，单纯依靠临床医生的触诊也较难发现;患者常常是带癌生存，并未影响到寿命。所以，目前国内外的专家都在反省和重新评估是否有必要在常规体检时使用高分辨率超声筛查甲状腺结节，是否所有的甲状腺癌都需要积极治疗，尤其是对微小癌的处理意见也出现了较大分歧。

部分学者认为甲状腺微小癌一经确诊，就需要立即进行积极的治疗。理由为虽然多数甲状腺微小癌的表现为惰性发展过程，但甲状腺微小癌常具有多灶性的特点并且颈部淋巴结的转移率也较高，并不代表其在局部侵袭和转移能力等方面差，积极的手术治疗符合恶性肿瘤早期诊断、早期治疗的基本原则，可以避免后期转移、病情延误的可能性。

持相反意见的专家则认为，目前的临床统计资料显示仅有约 0.5%-1% 的甲状腺微小癌患者可能直接死于本病，肿瘤局部或区域的复发率为 2%-6%，而远处转移率仅为 1%-2%。并且，即使在长期密切随访的患者中出现肿瘤进展后再进行手术，其预后与确诊时立即手术的临床结局并无明显差异，因此倾向于甲状腺微小癌的患者不需要积极治疗，而是定期密切随访即可，国外对微小癌的积极随访已证实预后良好。

对于甲状腺微小癌比较理性的选择方案是谨慎判断患者甲状腺微小癌的危险程度，筛选那些可以随访观察的低危患者，但对于具有高危倾向的患者则应进行积极的治疗。甲状腺微小癌的转归可有以下几种方式:

静息癌:即癌性病灶可以与人体和平共处，伴随一生，不会危及生命，所占比例 90% 以上;

普通癌:这类微小癌是普通的乳头状癌，但即使肿瘤增大超过 1.0 cm 或出现淋巴结转移等情况再进行手术治疗，预后仍然良好，为低度恶性肿瘤，所占比例不超过 10%;

活跃癌或称之侵袭癌:这类微小癌进展很快，容易侵犯周围组织，也容易发生淋巴结转移，甚至发生血行转移，无论治疗与否，均预后不良，为高度恶性肿瘤，所占比例很少。研究发现，中、低危的甲状腺微小癌有以下一些临床特征:患者年龄较大(≥ 40 岁)，肿瘤边缘规则、体积较小(直径<0.5 cm)、非多发性，肿瘤不靠近气管或喉返神经、重要血管，无淋巴结转移以及非高恶性程度的乳头状癌亚型等。对于这类患者每 3-6 月进行 1 次超声检查的密切随访是完全可以及时监测到肿瘤进展的临床证据;

当然，医生需要向患者充分说明情况，且一定要尊重患者及家属的选择。

在治疗方面，甲状腺微小癌在过去常规的治疗是手术切除，多建议行单纯的甲状腺腺叶和峡部切除术。随着介入技术的发展，有些专家也尝试对甲状腺微小癌进行射频消融治疗，也取得了良好的效果。但目前尚无指南明确推荐对甲状腺微小癌的消融等介入疗法，这一技术正处于初步探索阶段，远期效果有待观察。

通过分子生物学技术也可以对甲状腺肿瘤的处理和预后进行前瞻性的判断和评估，生物学基因诊断技术可以对临床治疗的选择提供更多帮助，如与甲状腺癌密切相关的 BRAF、TERT 基因突变的筛查，对预后有明确的指导意义，对有基因突变(尤其是合并多个基因突变)的患者需要进行积极的手术治疗和术后放射碘治疗等并加强随访，而对阴性的患者则可选择较为宽松的治疗方法和相对乐观的预后估计。

总之，对待甲状腺结节的应当和平共处，而对于甲状腺癌更应该坦然释怀，选择合理有效的控制办法十分重要。甲状腺微小癌更不必过于恐慌，大多数患者都可以得到正确的治疗，预后良好。

需要指出的是，如果发现有甲状腺结节或肿瘤可能，一定要寻求专业的机构和专业医生的指导和建议，不能盲目听信，错误诊疗，否则不当诊疗对生活质量和寿命的影响会比肿瘤对生命的影响更为严重。

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封面图:视觉中国

文中图片:上海市甲状腺疾病研究中心微信公众号

原文作者:李梁曲伸

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