江苏改革医保支付方式：两年内至少200个病种按病种付费结合城乡居民基本医疗保险制度整合

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交汇点讯江苏省政府办公厅近日出台《关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的实施意见》，明确我省将全面推行总额控制下的多元复合式医保支付方式，重点推行住院、门诊大病按病种付费，完善按人头、按床日等多种付费方式。

科学合理的医保支付方式可以有效发挥对医疗服务供需双方的激励约束作用，调节医疗服务行为，引导医疗资源配置。《实施意见》提出，将医保付费总额控制范围从住院医疗费用逐步扩展到门诊医疗费用。同时，逐步使用区域(或一定范围内)医保基金总额控制代替具体医疗机构总额控制，实行按病种分值或点数法付费地区先行实施，探索符合中医药服务特点的支付方式，鼓励提供和使用适宜的中医药服务。

为确保改革成效，我省设立了医保付费改革的时间点——到2018年各设区市按病种付费数达到150种以上，扩大病种分值付费统筹区数量，在镇江、常州等市开展按病种分值付费推广试点，在无锡等市探索开展按疾病诊断相关分组付费试点；到2020年，医保支付方式改革覆盖所有医疗机构及医疗服务，全省范围内普遍实施适应不同疾病、不同服务特点，激励与约束并重的多元复合式医保支付方式，按病种付费数不少于200种，按项目付费占比明显下降。

扩大按病种付费病种和医疗机构范围。《实施意见》要求各地选择临床诊疗方案和出入院标准比较明确、诊疗技术比较成熟的疾病实行按病种付费，优先将儿童白血病、儿童先天性心脏病等22类重大疾病纳入按病种付费范围。逐步将日间手术以及符合条件的中西医病种门诊治疗纳入医保基金病种付费范围。鼓励支持医疗机构积极申报开展按病种付费，当年新增按病种付费发生的费用可单独结算。

加快制定医疗服务技术规范，实现全省范围内医疗服务项目名称和内涵的统一。统一疾病分类编码，手术与操作编码系统，明确病例及病案首页书写规范，制定完善符合基本医疗需求的临床路径等行业技术标准，为推行按病种付费打下良好基础。

根据价格指数、医保基金支付能力以及医保费用支出水平等，适时调整付费标准，一般2~3年调整一次。积极探索并逐步缩小同病种在不同类别、不同等级医疗机构付费标准的差距，促进分级诊疗。

城镇职工医保和城乡居民医保参保患者实际报销额一般不低于按病种付费标准的80%和70%，实际发生费用低于病种付费标准的，医保经办机构仍按病种付费标准付费，结余部分归医疗机构留用，参保患者只需负担实际发生费用的一定比例。实际发生费用高于病种付费标准的，超出费用由医疗机构承担，参保人员仍按病种付费标准的一定比例负担。

结合城乡居民基本医疗保险制度整合，完善城乡居民基本医保门诊统筹，依托基础医疗卫生机构推行门诊统筹按人头付费。逐步从糖尿病、高血压、慢性肾功能衰竭等治疗方案标准、评估指标明确的慢性病入手，开展特殊慢性病按人头付费。将常见病、多发病的中药诊疗服务纳入按人头付费的基本医疗服务包范围。到2020年，各统筹地区当期用于门诊保障的统筹基金占当年居民医保基金收入的30%左右。各统筹地区要明确按人头付费的基本医疗服务范围，保障医保目录内药品、基本医疗服务费用和一般诊疗费的支付，有条件的地区可探索将签约居民的门诊基金按人头支付给基层医疗卫生机构或者家庭医生团队，患者向医院转诊的，由基层医疗卫生机构或家庭医生团队支付相应的转诊费用。

对于精神病、安宁疗护、医疗康复等需要长期住院治疗且日均费用较稳定的疾病，可采取按床日付费的方式，同时加强对平均住院天数、日均费用以及治疗效果的考核评估。

合理制定差别化的支付政策等措施，引导参保人员优先到基层首诊，推动形成基层首诊，双向转诊、急慢分治和上下联动的分级诊疗体系。对未按转诊程序就医的，应适当降低报销比例，对符合规定的转诊住院患者，可连续计算起付线。

支持参保人员与家庭医生开展签约服务。将符合规定的家庭医生签约服务费纳入医保支付范围。明确家庭医生签约服务内涵，确定收、付费标准，明晰医保基金、基本公共服务资金以及签约居民各自责任，发挥家庭医生在医保控费方面“守门人”作用。