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图13. 胃镜（治疗后37月 ， 2018年1月）

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图14. PET-CT（治疗后39个月）

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图15 .肿瘤标志物变化

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作者简介
赵恩昊
外科学博士 ， 意大利维罗纳大学访问学者
上海交通大学医学院附属仁济医院胃肠外科副主任医师
上海-渥太华联合医学院助理教授
上海市医学会普外科分会青年委员
上海市医学会普外科分会减重代谢外科学组委员
中国抗癌协会胃癌专业委员会青年委员
中国医药教育协会代谢病学专业委员会委员
上海市抗癌协会胃肠肿瘤腹腔镜专业委员会委员
上海市抗癌协会胃癌分子靶向与免疫治疗专业委员会委员

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专家点评
1. 这是一例治疗规范、效果也非常理想的病例 ， 从该病例的整个诊治过程中 ， 我们可以发现MDT在中晚期胃癌治疗中的决策作用 。
2. 该患者是一位年轻女性 ， 胃窦癌侵犯十二指肠球部 ， 肝门部及腹膜后多发肿大淋巴 ， Her-2扩增 ， 临床分期cIVa期 ， 经MDT讨论后认为初诊时不能R0切除 ， 予赫赛汀+SOX方案8周期 ， 临床评估 PR 。 第二次MDT讨论 ， 认为若要实现R0切除 ， 可能需行胃癌扩大切除 ， 手术风险大 ， 围术期并发症发生率高 ， 综合获益不明 ， 建议继续全身治疗 。 予赫赛汀+替吉奥单药方案维持化疗7周期后 ， 临床评估持续 PR 。 第三次MDT讨论时就出现了不同的观点 ， 有意思的是内科大夫认为持续全身用药最终会出现耐药 ， 主张手术 ， 而外科大夫认为患者目前生活质量较好 ， 如行R0切除 ， 仍然需行胃癌扩大切除 ， 手术风险和创伤大 ， 影响患者生活质量 ， 综合获益不明显 ， 不建议外科手术 。 最终采取了一个折中的方案：替吉奥单药方案维持+局部放疗 。 最终的结果是患者存活至今 ， OS 54个月 ， 是一个非常不错的结局 。
3. 像这一类Bulky N／PAN+的病例 ， 临床上遇到的还是不少的 ， 其治疗一直存在着争议 ， 目前还没有高级别的循证学依据 。 日本的几项系列研究 ， 比如JCOG0001 、JCOG0405、JCOG1002的结果提示 ， 化疗+手术切除（D2+PAND）对这类患者有不错的结果 ， 两药（CS）或三药（DCS）的有效率在57%以上 ， R0切除率可达80%以上 ， 5年的可达OS 50%以上 。 本病例在两药化疗的基础上 ， 加上靶向药赫赛汀治疗 ， 临床缓解是在意料之中的 ， 能达到持续PR 。 遗憾的是最终没行手术切除 ， 但也做了比较积极的局部治疗——放疗 。
4. 就我个人的一些小小建议 ， 对于这类具有高危腹膜转移风险的胃癌病例 ， 治疗前最好能行腹腔镜探查 ， 确定有没有腹膜种植 ， 这将直接决定了治疗目标 。
5. 该病例经化疗+靶向治疗后 ， 从影像学评估 ， 已经达到可R0切除的条件 。 MDT讨论时外科大夫反复强调手术创伤大 ， 需行肝动脉切除重建或者胰十二指肠联合切除可能 ， 考虑到患者的生活质量 ， 最终选择了局部放疗 。 当然 ， 放疗是一个不错的选择 ， 最终结果也很不错 。 但个人的观点认为 ， 该患者经全身治疗后 ， 原发灶和转移的淋巴结明显缩小 ， 肝动脉显示清晰 ， 肿瘤仅侵犯十二指肠球部起始部 ， 胃壁与胰腺的间隙存在 ， R0切除并不需要行联合胰十二指肠+肝动脉切除重建 ， D2+PAND确实可行 ， 故认为手术切除似乎要比局部放疗更加合理 。

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点评专家
杜义安
浙江省肿瘤医院腹部外科病区副主任 ， 主任医师
中国抗癌协会胰腺癌专业委员会委员
浙江省数理医学学会胃癌专业委员会主任委员
浙江省抗癌协会胃癌外科学组常务委员
中国医疗保健国际交流促进会加速康复外科学会委员
中国抗癌协会肉瘤专业委员会软组织肉瘤学组委员
浙江省抗癌协会肿瘤微创外科委员

稿源：(养生管家)

【】网址：http://www.shadafang.com/c/sc050U621312020.html

标题：[养生管家]多学科讨论：一例HER2阳性Ⅳ期胃癌患者的治疗( 三 )