【[养生管家]多学科讨论：一例HER2阳性Ⅳ期胃癌患者的治疗|病例报告：赵恩昊上海交通】_

『摘要：[养生管家]多学科讨论：一例HER2阳性Ⅳ期胃癌患者的治疗|病例报告：赵恩昊上海交通』本文报告了一例不可手术的HER2阳性Ⅳ期胃癌患者，经过4阶段的多学科讨论（MDT），先后予以赫赛汀抗HER2联合化疗、局部放疗达到疾病缓解状态（PR），目前无疾病进展期（DFS）达54个月。此类BulkyN／PAN+的病例临床并不少见，治疗争议较大。该例患者转归良好体...

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[养生管家]多学科讨论：一例HER2阳性Ⅳ期胃癌患者的治疗
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病例报告：赵恩昊上海交通大学医学院附属仁济医院胃肠外科
病例点评：杜义安浙江省肿瘤医院腹部外科
编者按
本文报告了一例不可手术的HER2阳性Ⅳ期胃癌患者，经过4阶段的多学科讨论（MDT），先后予以赫赛汀抗HER2联合化疗、局部放疗达到疾病缓解状态（PR），目前无疾病进展期（DFS）达54个月。此类Bulky N／PAN+的病例临床并不少见，治疗争议较大。该例患者转归良好体现了MDT的集体智慧，也表明了在抗HER2治疗等药物系统治疗基础上如何选择安全有效的局部治疗之争议所在。
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病例介绍
病例摘要：患者，女， 31岁，职员。 2014年10月因“上腹部疼痛2周”至上海某医院就诊，既往史、家族史、过敏史等均无殊，体格检查：身高160 cm ，体重51 kg ， ECOG评分0-1分，无贫血貌，皮肤巩膜无黄染，全身浅表淋巴结未及肿大，中上腹深压痛，无反跳痛，无肌卫，肠鸣音无亢进，未及明显肿块，肛指（-）。胃镜见胃窦部占位性病变（图1），病理提示低分化腺癌，免疫组化：HER2（2+~3+）， Ki67 90% 。上腹部CT提示：胃窦部团块状软组织影，考虑恶性肿瘤，十二指肠受侵，肝十二指肠韧带及腹膜后淋巴结转移（图2）。肿瘤标记物：CEA 39.78ng/ml ， CA125 36.28u/ml高于正常， CA724正常。外院给予DOF方案1周期（多西他赛100mg d1静滴，奥沙利铂200mg d1静滴， 5-Fu 0.5 d1-5静滴），化疗存在2级消化道反应，无骨髓抑制、神经毒性反应及皮肤粘膜反应。
入院诊断：胃癌（cT4aN+M1 ， IV期）
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图1. 胃镜（2014年10月）

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图2. 外院腹部CT平扫+增强（2014年10月）
小结：青年女性，胃癌诊断明确， CT提示肿瘤侵犯十二指肠，伴有肝门区淋巴结以及后腹膜淋巴结转移，已使用1周期DOF方案化疗。讨论目的：诊断和分期，以及后续治疗方案。
? MDT-1讨论
外科：目前考虑为局部进展期不可切除胃癌或IV期胃癌，手术无法实现R0切除或需要实施扩大胃癌切除（胰十二指肠切除术），手术获益并不明确，故暂不考虑外科手术干预。
内科：建议根据HER2检测结果决定后续治疗方案，如HER2阳性，考虑靶向治疗联合两药的化疗（赫赛汀+SOX方案）。
影像科：从目前外院CT考虑，胃窦部肿瘤累及十二指肠并侵犯肝十二指肠韧带，分期为cT4N2-3M0-1（IIIc或IV期）。
病理科：低分化腺癌明确，建议进一步明确HER2状态，行FISH检测。
MDT汇总意见：明确HER2状态，继续化疗
? 治疗及评估
治疗：免疫组化再次核片提示HER2（3+）， FISH结果HER2基因有扩增。后续治疗：赫赛汀+SOX方案（赫赛汀315mg d1静滴+奥沙利铂200mg d1静滴+替吉奥40mg Bid口服d1-14）共8周期（2014年11月-2015年5月）。
化疗不良反应：1级消化道反应，无骨髓抑制、神经毒性反应及皮肤粘膜反应。
评估：治疗后第1、3、6个月复查腹部增强CT（图3-5）。

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图3 .腹部CT平扫+增强（治疗后1月， 2014年12月）

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图4 .腹部CT平扫+增强（治疗后3月， 2015年2月）

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【[养生管家]多学科讨论：一例HER2阳性Ⅳ期胃癌患者的治疗】图5. 腹部CT平扫+增强（治疗后3月， 2015年5月）
? 阶段小结
目前赫赛汀+SOX方案已行共8周期，进一步MDT评估治疗效果以及后续治疗方案。

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阶段-2
? MDT-2讨论
外科：目前治疗效果较好，达到PR ，影像学原发灶和后腹膜转移灶均有消退，但由于肝门部仍有肿大淋巴结，如果外科手术，若要实现R0切除，可能需行胃癌扩大切除，包括胰十二指肠切除术或联合肝动脉切除重建，手术风险大，围术期并发症发生率高，综合获益不明显，故暂不考虑外科手术。
内科：后续可考虑的维持方案为赫赛汀+替吉奥单药维持。