医保|6个创新4个着力点，打造以信用管理为基础的医保基金监管新格局信用|监管|基

来源：中国医疗保险
作者：龚忆莼上海市医疗保险协会副秘书长
为深入学习贯彻中共中央、国务院《关于深化医疗保障制度改革的意见》（简称《意见》）精神，建立管用高效的医保支付机制，受国家医保局委托，《中国医疗保险》杂志社针对《意见》中的社会关注度较高、影响面较广的焦点问题召开系列研讨会。第四期研讨会以“ 加快推进医疗保障信用体系建设”为主题，会上上海市医疗保险协会副秘书长龚忆莼从探索医保信用管理的新模式、新机制，与完善医保信用管理的对策两个大方面，对如何加强医保基金管理作出了阐述。
一、构建医保基金监管新格局是创新之举
国务院办公厅《关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见》提出，要形成以法治为保障，信用管理为基础，多形式检查、大数据监管为依托，党委领导、政府监管、社会监督、行业自律、个人守信相结合的全方位监管格局。这是对医保基金监管模式最完整的诠释，也是医保基金监管体制机制的全面创新。
医保基金管理历来是医保管理的重中之重，关系到医保基金的正确使用及收支平衡，也事关医保制度的高质量和可持续发展。医保基金监管也是医保管理的难中之难，不仅存在着体制和机制上的诸多障碍，现有能力也往往难以应对面广量大的监管重负。国家医保局成立后，针对严峻的医保基金监管形势，认真贯彻党和国家有关打击欺诈骗保和维护基金安全的精神，采取智能监控、部门联动、飞行检查、社会宣传等一系列强有力措施，形成前所未有的医保基金严管态势并取得了显著成效，从而为构建医保基金监管新格局打下扎实基础。
【医保|6个创新4个着力点，打造以信用管理为基础的医保基金监管新格局】

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医保基金监管引入信用管理机制，无疑是医保基金监管新格局中的一大亮点。它改变了原来主要依靠医保部门单方面监管和单一处罚手段的局限性，通过医保信用体系的联合激励和联合惩戒措施，增强医药机构、医护人员等信用主体的自律和自我约束，从而在更广泛的领域建立起医保基金监管的安全网，也有利于推进医保治理体系和治理能力的现代化。
二、探索医保信用管理的新模式、新机制
自2019年5月国家医保局在全国开展医保基金监管信用体系建设试点以来，各试点地区立足本地，聚焦创新，把握信用管理内在规律，积极探索创新医保信用管理的新思路、新途径和新方法，展现出“ 六个创新” ，为医保信用体系建设开拓了路子，创造了经验。
1.创新信用管理制度，全面规范医保信用管理。试点地区普遍制定了医保信用管理办法，明确了信息归集、信用评价、信用公示、异议申请、信用修复、守信激励与失信惩戒等主要事项，并针对不同信用主体，形成了一系列配套制度。
2.创新信用评价指标体系，综合反映主体信用状况。信用评价指标是整个医保信用管理体系的核心。试点地区针对不同的信用主体制定了对应的信用评价指标。结合医保行政执法、协议管理、反欺诈骗保、智能监控和支付方式改革，注重每项指标的实际作用及可操作性，广泛征求意见并反复进行调整，进行大样本和多轮次的模拟运作，以确保信用指标客观真实可行。
3.创新信用评价指标应用，明确并落实奖惩措施。守信激励和失信惩戒机制是社会信用体系运行的核心机制。试点地区对医疗机构的激励措施包括总控指标、基金拨付、年度考核给予倾斜，减少日常监管频次；惩戒措施包括减少总控指标、限制病种结算范围、加大日常检查力度和强度等。对零售药店的激励措施包括实施“绿色通道”、“容缺受理”、减少日常监管频次；惩戒措施包括加大检查力度和强度等。此外，对医师护师药师和参保人等也制定了相应的奖惩措施。