病毒|肾移植术后患者血肌酐进行性升高，小心 BK 病毒感染( 二 ) 移植|免疫|因

BKVN 导致输尿管狭窄和梗阻，多半是 BK 病毒侵犯尿路上皮细胞导致输尿管溃疡、坏死所致。文初提到的小灰灰并无明显的临床症状，只是在定期随访中发现血肌酐进行性升高。
4. 筛查与评估
对于肾移植术后出现以下临床表现的人群需进行 BK 病毒重点筛查：爬行肌酐血肌酐异常，但排斥证据不足；免疫抑制剂强度过大；服用他克莫司的患者；抗排斥治疗后肌酐不降反升；不明原因肾积水、顽固性血尿。
评估疑似 BK 病毒感染患者方法：

如果尿 PCR 检测阳性（DNA PCR 载量 >107 拷贝/mL），则随后进行血浆 PCR 检测。如果发现存在 BK 病毒血症（DNA PCR 载量 >104 拷贝/mL），则进行移植肾活检。
血浆 DNA 载量大于 104 拷贝/mL 则为阳性结果。如同时存在移植肾功能不全的证据则进行活检。
首先使用尿细胞学筛查。如果 4 周中的连续两次尿细胞学筛查阳性和/或血浆 PCR 阳性 (DNA PCR 载量 >104 拷贝/mL) ，则应进行移植肾活检，不论肾功能如何。

肾移植受者出现 BKVN 相关临床症状，同时发现尿中 Decoy 细胞（＋）、BK 病毒尿症（＋）、BK 病毒血症（＋）时行活检穿刺发现 BK 病毒包涵体时可确诊 BKVN 。
【病毒|肾移植术后患者血肌酐进行性升高，小心 BK 病毒感染】5. 处理办法
（1）筛查及抢先治疗策略：用细胞学方法（诱饵细胞）定期监测病毒尿症、定期监测尿 DNA 负荷或尿 VP-1 mRNA 负荷或者根据血浆 DNA 负荷监测病毒血症。一旦发现这些早期全身感染的标志物，则减弱免疫抑制治疗，偶尔情况下还应开始辅助性抗病毒治疗。
（2）治疗策略：即对于活检证实的 BK 病毒诱导性肾病或推定诊断为 BK 诱导病毒性肾病的患者，减弱免疫抑制治疗和/或给予抗病毒药物。只有在已确诊疾病后，才实施治疗策略。
对于已确诊的 BK 病毒诱导性肾病，目前尚无一致有效的抗病毒治疗方案，有 15%-50% 的受累个体会因 BK 病毒诱导性肾病发生移植失败。相比之下，在检测到 BK 病毒血症时抢先停用免疫抑制方案中的抗代谢药物，可防止大多数病例进展至 BK 病毒诱导性肾病。
根据肾活检结果确定是否进行后续干预：
（1）如果肾活检显示存在间质性炎症及 BK 肾病，可给予静脉用免疫球蛋白 ( IVIG)、减少免疫抑制治疗，以及进行抗病毒治疗。
（2）如果肾活检显示存在 BK 肾病，则根据情况减少免疫抑制治疗和进行抗病毒治疗。
（3）如果肾活检未发现 BK 肾病的证据，则减少免疫抑制治疗并继续每 2 周监测 1 次血 BK-PCR ，直至结果呈阴性。
6. BKVN 的治疗　
免疫抑制剂减量是 BK 病毒感染治疗的基础，辅以其他措施如抗病毒药物可以协助清除血液中 BK 病毒、降低移植排斥的风险。
（1）适当减少免疫抑制药物：对于已确诊的 BKVN 的肾移植受者，降低免疫抑制剂量作为首选治疗措施。
其方案是立即停止霉酚酸酯或硫唑嘌呤，同时将免疫抑制剂剂量降低为 25%～50% 。减量后，免疫抑制药的药物谷浓度应维持 Tac＜6ng/ml 或 CsA 在 100～150ng/ml 甚至更低。
研究发现单独降低免疫抑制剂后，移植物丢失系数大为降低，并且干预治疗组受者 1 年移植物存活率明显高于未干预治疗组（P＝0.03）， BKVN 治愈率＞70% 。但是，免疫抑制剂减量对移植肾 5 年存活率无明显影响，并且在减量过程中要警惕急性排斥反应的发生。
（2）更换免疫抑制剂方案：虽然过半的移植中心选择将原有的抑制剂剂量减半，但是免疫抑制剂的更换也比较常见。
Tac 转为 CsA 是一种常见的免疫抑制剂转换方案，因为在联用 MMF 时， CsA 比 Tac 有更低的 BK 病毒感染发生率。
另外，把钙调神经磷酸酶抑制剂（CNI）转化为西罗莫司（SRL）后能有效降低 BKVN 患者血清和尿液中 BK 病毒的 DNA 载量，并减少移植肾丢失率。但是， SRL 的使用会引起部分患者蛋白尿的发生，需要引起警惕。