病毒|肾移植术后患者血肌酐进行性升高，小心 BK 病毒感染移植|免疫|因

大家是否还记得血透患者小白兔的好朋友小灰灰吗？就是做了肾移植的那个小灰灰（点此回顾：肾移植后药物怎么吃？| 移植之窗）。近期他情况不大好，出现了无症状的血肌酐进行性上升，经过检查后发现竟然是 BK 病毒感染。
对于很多肾内科医生来说， BK 病毒是一个既熟悉又陌生的名词。在治疗小灰灰的过程中，我们查阅的大量文献，给大家分享一下。
BK 病毒
1971 年 BK 病毒 ( BKV）首次被发现，但在以环孢素为基础的免疫抑制方案使用年代，肾移植术后 BKV 感染未得到人们重视。
随着新型强效免疫抑制剂的广泛使用以及检测方法的革新，人们发现 BK 病毒感染率不断升高。
随着高效免疫抑制剂的发展，免疫抑制在防止器官排斥的同时，也不容忽视它可能引发的机会性感染，其中 BK 多瘤病毒人群携带率超过 85% ，在器官移植受者中容易发生活化，特别在肾移植和骨髓干细胞移植受者中能引起 BK 病毒相关肾病（BKVN）、出血性膀胱炎和膀胱癌等严重的泌尿系统肿瘤。
BK 病毒相关肾病（BKVN）
BKVN 是肾移植的严重并发症，主要见于肾移植早期，BK 病毒血症发生率为 10%-30% ，而由 BK 病毒血症进展为肾病的发生率约为 2% 。
1. 危险因素
目前尚无有效的抗病毒治疗方法，因此 BKVN 是肾移植受者移植物丢失的重要原因。了解 BK 病毒感染的危险因素及感染机制对于减少肾移植后 BKVN 尤为重要。
BK 病毒感染危险因素包括病毒生物体、移植受者、移植过程和免疫抑制等诸多方面的因素。

研究发现 BK 病毒血清阳性的供体移植入 BK 病毒血清阴性的受体后， BKVN 的发生率明显上升。
移植肾冷缺血时间、肾移植手术中输尿管支架的置入是 BK 病毒激活的危险因素。
肾移植术后免疫抑制剂的使用方案也是 BKVN 发生的危险因素。
研究发现，当他克莫司浓度＞8 μg/L 时 BK 病毒激活的危险性增加，他克莫司－霉酚酸酯－强的松三联疗法的危险度明显提高。
应用环孢素或不适用霉酚酸酯的患者也有 BK 病毒激活的现象。
Velioglu 等研究发现 BKV-DNA 阳性的肾移植患者淋巴细胞计数显著降低（P＝0.009），并且与首次 BK 病毒滴度呈负相关（r＝－0.438；P＝0.015）。

供者因素
受者因素
HLA 错配
尸体肾供者
高水平 BKV 特异性抗体
女性
高龄、男性
低水平或 BKV 特异性抗体阴性
手术损伤、冷缺血时间
输尿管支架、输尿管狭窄
急性排斥反应和抗排斥反应治疗
大量糖皮质激素暴露
抗淋巴细胞抗体
强效免疫抑制方案他克莫司联合霉酚酸
低水平或 BKV 特异性 T 细胞反应阴性
因 BKVN 致移植肾失功再移植
免疫抑制程度是 BKV 复制和 BKVN 重要危险因素， BKV 复制代表着过度免疫抑制。
由于免疫抑制剂的大量应用，机体免疫低下状态，容易感染 BK 病毒或 BK 病毒复制活跃。
2. 肾移植术后 BK 病毒感染
肾移植术后 BK 病毒感染可分为三个阶段：BKV 最先潜伏于肾小管上皮细胞进入尿液，称为 BK 病毒尿症（尿 decoy 细胞检测阳性） BKV 破坏肾小管毛细血管进入血液，形成 BK 病毒血症（血浆 BK 病毒负荷量 >104 copies/ml） BKV 进一步破坏移植肾组织致肾小管萎缩和间质纤维化，发展为 BKVN（移植肾活检标本检测到 BK 病毒）。
3. 临床表现
绝大多数的 BK 病毒感染并没有明显的临床症状。即便出现临床症状，也无明显特异性。最常见的表现为无症状的血清肌酐浓度急性上升或进展性缓慢上升，少数可有低热不适、呕吐、呼吸道症状、一过性肝功能损害、一过性膀胱炎等。