中国医疗保险：对于正在进行的医保制度改革 ， 从医院的角度您有什么完善建议？
冷家骅：
我觉得最重要的 ， 就是尽量避免政策“一刀切”的情况 ， 为政策落地留有一定的“弹性空间” 。 比如一直备受关注的药品集中采购 ， 北京这方面执行的比较好 ， 医院和医生虽然会引导患者选择集采目录内品种 ， 但没有把集采目录之外的品种完全踢出去 ， 为那些愿意多掏点钱吃原研药的患者保留了自主选择权 。 这样不仅让政策推动起来也更加平稳 ， 也减轻了医院和医生向患者解释的工作负担 。
再如最近正在试点的CHS-DRG 。 作为一种医保管理手段 ， DRG的实施效果很大程度上取决于政策的细节、配套是否科学完善 。 现在大家可能会比较担心DRG所带来的“平均化” ， 就是在追求成本“平均”的同时 ， 是不是也会把医疗质量“平均”了 。 所以 ， 如果在DRG制度设计中能够有一些医疗质量方面的引导机制 ， 比如对于重点专科医院、教学性医院在支付上有所倾斜 ， 也许就能够在充分发挥DRG作用的同时 ， 更好地去避免制度可能的负面效应 。
我个人觉得 ， 医保要更好地明确自己在医改中所要承担的责任 ， 不要赋予某项政策过多的作用和意义 ， 更不要“大包大揽” ， 要更加注重和其他部门的协同合作 。
中国医疗保险：您认为医院医保管理部门未来应该朝着哪些方向发展？
冷家骅：
首先从队伍建设上 ， 我们医院的医保处现在是要承担患者窗口服务、医保单据审核、数据分析等工作 。 按照现在的改革趋势 ， 以后的医保管理工作肯定需要融合多学科背景的人员 ， 包括临床、卫生事业管理、统计、财务等 ， 这些都是需要的 。
其次从工作方向上 ， 医保应该向着运营的方向去做更多考虑 ， 特别是在现在大力推行支付方式改革的情况下 ， 不光是想以前一样单纯管合规、这都是基本的责任 。 未来可以在力所能及的范围内 ， 多做一些成本测算的研究工作 ， 可以为医院的精细化管理提供数据支撑和相应的建议；同时这些数据也可以反馈给地方医保部门 ， 对于他们不断优化医保政策也有一定的价值 。
中国医疗保险：对于未来的医保制度改革和三医联动 ， 您还有哪些期待？
冷家骅：
首先是希望医保在控费的同时 ， 为医疗技术创新留出一定空间 。 创新对于肿瘤治疗很重要 ， 不管是医生还是患者都愿意不断追求新技术 。 但是“追新”一定会带来高费用的问题 ， 这确实给有限的医保资金带来不小的挑战 。 所以我想 ， 对于这类新技术是不是可以开一个医保准入申请的口子 ， 允许其基于一些证据临时性纳入医保 。 然后再开展临床疗效定期追踪 ， 通过医疗机构收集的第一手真实世界数据 ， 借助卫生技术评估等手段去持续评估新技术的临床价值 ， 一段时间后再决定其是否能够纳入医保 ， 或者调整其支付标准 。 这样不仅能够让医保更好地开展“有价值的支付” ， 也能够尽可能保障基金的可持续 。 当然 ， 医疗机构在这个过程中也要很好的承担起自身的责任 ， 充分利用在获取临床数据方面的优势和便利 ， 多发起一些真实世界的研究 ， 让每一项新技术的“价值”都能有充分的临床数据作为支撑 。
第二 ， 是希望医保在更多方面引入政策评价机制和动态调整机制 。 比如现在北京已经调整了5000多项医疗服务价格 ， 政策的“当头炮”已经很好了 ， 那么如何评价调整是否合理、到位 ， 就需要后续一些评价工作 。 如果医保能够建立这种评价机制和相应的动态调整机制 ， 医疗机构再能够主动做一些研究工作 ， 共同构建起“政策执行-效果反馈-优化调整”这样的良性循环 ， 对于医保制度改革 ， 乃至整个医改都是具有非常积极的作用的 。
最后一方面 ， 是希望能够建立起分级诊疗体系 ， 尤其是针对患者术后康复阶段的转诊 。 一般来说 ， 患者在大型医院做完手术并且稳定以后 ， 对医疗资源的消耗会越来越低 ， 这时完全可以转到二级医疗机构或者社区医疗机构去慢慢康复 。 这样大型医疗机构的病床周转率能保持较高水平 ， 能够接诊更多有高强度医疗需求的危重症患者；患者和医保的支出负担也能够明显降低 。 现在DRG起码是在朝这个方向上引导 ， 但是这种转诊机制最终能不能实现 ， 医保只是其中一方面 ， 更重要的是二级、一级医疗机构的能力建设 ， 以及建立起起真正上下协同的医联体 。

稿源：(看医界)

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标题：临床|一位临床医生眼中的医保制度改革( 三 )