冷家骅：
北京肿瘤医院和一般的大型综合公立医院确实有些区别 ， 主要表现在“小门诊、大住院” ， 从门诊转化成住院的比例比较高 ， 手术、化疗、放疗非常多 ， 真正到门诊咨询的比较少 。 因为大部分的病人几乎都在外地或者北京市其他医院有一个初诊和初步的检查 ， 一旦是癌症疑似或者确诊才来我们医院 。 所以对于我们医院来说 ， 取消药品、耗材加成 ， 并想通过门诊医师服务费来补贴这个差额是存在一定困难的 ， 因为我们门诊量相对比较少 。
中国医疗保险：以北京肿瘤医院为例 ， 您能否谈谈哪些医保政策的推行产生了比较明显的效果？
冷家骅：
首先是医保药品目录调整 ， 这两年的目录调整工作对肿瘤用药影响非常大 ， 特别是2018年的抗肿瘤药医保准入专项谈判 ， 极大地提高了一些肿瘤靶向药的可及性 。
我是经常会接触胃肠道肿瘤的患者 ， 以往有几个针对比较明确的靶点治疗效果很好的靶向药价格都很高 ， 所以我们经常会说的一句话是“看病人经济状况” 。 这句话听着其实挺无奈的 ， 医生有的时候也是“巧妇难为无米之炊” ， 虽然我们在治疗前会把所有的方案都给患者做个交代 ， 里面也包含一些证据等级更高、效果更好的方案 ， 比如进展期的、转移性的结直肠癌 ， 可以根据基因突变的类型选择相关的靶向治疗 。 但是往往要一年几万甚至几十万 ， 很多确实是患者付不起的 ， 只能用退而求其次的化疗组合方案 。 或者就算勉强用了 ， 后面也经常会因为费用问题出现用药依从性下降 ， 吃着吃着就停药了 ， 这会直接导致医疗结局的下降 ， 使得真是世界的用药数据比临床试验数据差很多 ， 这些都是有数据证明的 。
现在好了 ， 很多肿瘤靶向药进了医保 ， 价格也降了很多 。 不仅降低了患者的医疗负担 ， 而且也提高了他们的用药依从性 。 其实不只是医保 ， 这两年的很多政策都提高了这类药品的可及性 。 比如药品审评审批改革 ， 很多以前只在国外上市的药现在都进入了国内市场 ， 也不太会出现《我不是药神》那种患者在国内买不到药 ， 只能冒着风险偷偷从各种渠道买药的情况 。
冷家骅：
再有 ， 是医疗机构一直呼吁的能够真正体现医生价值的诊疗技术收费 。 以前的问题就是医生可能做了一天的手术 ， 手术费的费用还不如一个耗材费用高 ， 这会带来很多的不良利益驱动 。 这次北京的医耗联动改革通过“一升一降” ， 把耗材的费用降下来 ， 同时把诊疗服务费用提上来 ， 让医生自己的价值被真正体现出来了 。 不仅如此 ， 这项改革或许还能间接促进一些传统外科的发展 ， 因为这类学科经常会碰到复杂程度高、技术性强的手术 ， 反而对耗材的需求比较低 ， 以往属于“高风险、低回报”的工作 ， 越来越多的医生不愿意投身这些学科 ， 但新的支付机制能帮助打破这种恶性循环 。
冷家骅：
另外还想说说互联网医疗 。 疫情之后北京加快推行了互联网医疗 ， 我们的突破很大 。 因为肿瘤治疗有一个特殊的地方 ， 就是一直做随访来评价治疗效果 ， 哪怕是做了根治性治疗的病人也要做 ， 这些不仅是肿瘤治疗的规范 ， 对于不断优化肿瘤治疗方案也很有价值 。 所以肿瘤的复诊患者就会越积累越多 ， 复诊的时候患者需要拿检查单、化验单等资料 ， 与医生沟通自己近期的一些感受、身体状态、生活状态等 ， 然后医生会制定下一步的复查检查计划 ， 可能还要开一些药物 。
疫情期间因为要控制人流聚集 ， 所以有大量沉淀下来的患者 ， 要做复诊 ， 要开检查单、开药 。 互联网医疗打通了以后一下就给了一个释放通道 ， 全员接近30%的门诊量转到了线上 ， 乳腺中心线上门诊量甚至占到了70％ ， 因为这类肿瘤5年生存率比较高 ， 所以沉淀的复诊患者也更多 。
当然 ， 现在还有一些费用比如药品费用没有办法直接结算 ， 因为没办法使用实体卡做线上支付 。 不过以后随着医保电子凭证的推广使用 ， 这个问题应该也会解决的 。

稿源：(看医界)

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标题：临床|一位临床医生眼中的医保制度改革( 二 )