社会【观点】医改进程迟缓的原因及破解之策( 三 ) 改革|审批|原

2011 年，国务院在《2011年公立医院改革试点工作安排》（国办发〔2011〕10 号）中明确提出，大力推动试点城市在“管办分开、政事分开、医药分开、营利性和非营利性分开”等重大体制机制综合改革方面积极探索，并规定各级卫生行政部门负责人不得兼任公立医院领导职务。随后，国务院围绕公立医院改革事项先后出台了《关于县级公立医院综合改革试点意见的通知》（国办发〔2012〕33 号）、《关于城市公立医院综合改革试点的指导意见》（国办发〔2015〕38 号）、《关于全面推开县级公立医院综合改革的实施意见》（国办发〔2015〕33 号）、《“十三五”深化医药卫生体制改革规划》（国发〔2016〕78 号）等一系列政策文件，管办分开、政事分开、落实公立医院自主权等去行政化工作是其重要内容。
尽管公立医院去行政化改革在各地取得了一定进展，如：2018 年，山东、广东、宁夏等地实行人员总量管理，总量内人员执行一体化事业单位人事管理政策，统一参加事业单位养老保险；江苏、陕西等7个省份在所有城市成立了公立医院管理委员会，统筹履行政府办医职能。北京协和医院、四川大学华西医院等在建立健全现代医院管理制度方面做了有益探索；江西省全面开展城市公立医院薪酬制度改革试点， 5个地市实行了公立医院院长目标年薪制和总会计师年薪制，全省公立医院人员支出占业务支出的比例提高至35.3% ，医务人员人均收入达到社平工资的2.23倍，等等。
但是，正如顾昕所言，这一改革是被动的、不充分的、不彻底的，哪怕在自主化的道路上也没有走上正轨。政府以行政管理（例如高频密的检查和各式各样的审批）方式，对公立医院的重要决策进行干预。于是各种公立医院一方面在市场上追逐利润，在行为上已成为一个以创收为主要目标的经济实体，另一方面又可以借助其在医疗供给侧的垄断地位汲取各种公共资源。政府一方面紧紧抓住各种权力（尤其是人事权、定价权）不放，试图对公立医院的运营严加管控，但另一方面对于如何促进公立医院的社会公益性却一筹莫展。
2 供给侧改革进展迟缓源自行政部门隐性阻滞
既然国家有明文规定，政府有具体意见，三项改革事实上已经不存在政策上的障碍。那么，是什么原因导致上述三项重要改革在具体的实施过程中进展迟缓，甚至是“停留在口头上，消失在行动中”呢？不得不说，这与相关部门在具体行政中的隐性阻滞有着千丝万缕的关系。
2.1 认识不到位
有些人嘴上勉强认可，心里不以为然；有些人明里褒扬、暗中贬抑，表面支持，实则反对；有些人一提到三项改革，马上提出一大堆“注意事项” 。比如：一说到社会办医，就认为，医疗卫生事业事关人命、是重要民生、应确保人人公平享有，且医疗服务具有“公益性”、是“良心活”、监管难度大；再加上，医疗服务具有“供给诱导需求”的特征，如果放手让社会办医，必然导致医疗卫生费用的增加，加剧“看病贵”的问题，所以不能交给社会，必须由政府亲自举办。如此种种，不一而足，认识上的不统一，必然导致思想上的混乱和行动上的迟缓。
2.2 客观不善为
多年来，公立医疗机构的行政主管部门已经习惯了行政管制，公共治理能力跟不上社会发展需要，习惯于“管”而不善于“理” ，能力不足导致不能行政主导改革走向，经验不足导致信心不足、从而倾向于由医疗机构选择自主化的改革路径。而对公立医疗机构而言，由于现行公立医疗机构管理层行政任命体制，公立医疗机构的领导们习惯于根据行政主管部门的指令行事，不懂也不需要太懂专业管理。同时，设备采购、人事薪酬等都是计划经济的体制，公立医疗机构没有经营自主权，没有薪酬分配自主权，也没有用人自主权，因此不懂也不需要太懂市场化的运作方式，只需要凭借其行政垄断地位获取垄断收益，社会办医疗机构根本就不可能在一个公平的环境下参与市场竞争。