降脂|上元佳节，事事皆圆：一个降脂原则将ASCVD发病延迟到100岁！降脂|ascvd|冠心病|心血管

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【降脂|上元佳节，事事皆圆：一个降脂原则将ASCVD发病延迟到100岁！】尽早、长期降脂才能最大程度降低心血管风险。
你有没有发现，身边很多爷爷奶奶都有冠心病，青少年却很少得？这是因为冠心病的发病率随着年龄的增长而逐年上升，也就是说，年纪越大，冠心病风险就越大。
照这么看，随着年龄增长，冠心病岂不是一定会找上你？也不一定！只要把发病时间延迟到足够晚，就可以一辈子不受冠心病困扰。
“医学界”大胆提出假设“理论上，如果我们可以对低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）进行更长期、更有效地控制，人类是否可以把ASCVD的发病推迟到100岁？”
为此， “医学界”有幸邀请到中南大学湘雅二院的彭道泉教授，为大家解析这一理论问题。
追本溯源：
LDL在ASCVD发展中的作用
“首先，我们需要认识一个与动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）的发生发展有关的物质：低密度脂蛋白（LDL）。 ”彭道泉教授介绍道， “LDL是胆固醇的运载体，高浓度的LDL-C进入动脉壁内并滞留下来，这些脂蛋白非常容易产生聚集，经过进一步修饰后，滞留并聚集的脂蛋白会诱导不良的细胞反应，最终导致动脉粥样硬化[1] 。 ”
彭道泉教授提到了一项纳入8项试验， 62154名患者的大型荟萃分析，其结果显示， LDL-C与斑块进展和冠心病风险呈正相关。 LDL-C越低，则斑块进展越趋于延缓甚至逆转，冠心病发生率也越低[2] 。

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图1 LDL-C水平与动脉粥样硬化进展呈线性关系

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图2 LDL-C水平与绝对冠心病事件发生率呈线性关系
LDL-C与ASCVD之间是何关系？了解这种关系后，我们能如何延迟ASCVD发病呢？
LDL-C与ASCVD：
既有因果作用，又有累积效应
LDL-C与动脉粥样硬化的发生和发展密切相关，然而，接受降低LDL-C治疗的患者仍有较高的残留风险。
彭道泉教授指出：“这可能是因为在疾病发展过程中，降低LDL-C的治疗开始得过晚，因此未能达到降低LDL-C的最大潜在临床益处。 ”
孟德尔随机试验显示，与药物治疗导致的“短期”降低LDL-C相比，暴露于基因突变导致的长期低LDL-C降低冠心病风险远超预期，说明LDL-C对冠心病风险有累积作用[3] 。

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图3 LDL-C对冠心病风险有累积作用
2016年的一项研究显示，暴露于高LDL-C水平时间越长，冠心病风险越高[4] 。
2018年的一项综述则提出了“累积LDL-C暴露”的新概念，其计算方式为“累积LDL-C暴露=LDL-C水平×年龄” 。该综述还进一步假设，累积LDL-C暴露超过阈值后，在当前血浆LDL-C水平下，每增加十年，心肌梗死风险增加一倍[5] 。
2020年，最新研究证实心血管事件风险取决于累积LDL-C暴露量。而且，心血管事件风险还与LDL-C暴露的时间进程有关。
例如，两位40岁的患者有相同的累积LDL-C暴露量，但其中一位在生命早期LDL-C暴露比例更大，那么他在40岁以后发生心血管事件的风险更大。
对此，彭道泉教授表示：”心血管疾病的风险取决于累积LDL-C暴露量，并且LDL-C累积的时间进程是其中的关键[6] 。 ”

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图4 LDL-C-年龄曲线下面积与40岁后心血管事件风险显著相关
因此，要延迟ASCVD发病，就要降低累积LDL-C暴露。那么如何降低累积LDL-C暴露呢？
核心策略：
尽早且长期保持低血脂
降低累积LDL-C暴露的策略包括零级预防和一级预防。其中零级预防指的是降低血脂至次优水平，始于儿童和青少年时期；一级预防则是降低血脂至最优水平，始于成年早期[5] 。
然而，在当前指南推荐的降脂时机，患者已经错过了零级预防的机会，也错过了延缓斑块进展速度，以更有效预防心血管事件的机会，累积LDL-C暴露已大大增加。
对此，彭道泉教授认为新的降脂策略应尽早且长期保持低血脂水平。自然随机遗传证据表明，不论基线LDL-C水平，只要降低LDL-C远早于目前推荐且长期保持，大多数人可以降低终生心血管疾病风险超过2/3[2] 。