靶向药利妥昔单抗，进军肾病一线药物！膜性肾病换新天治疗慢性肾脏病患者的大量蛋白尿（3.5g

治疗慢性肾脏病患者的大量蛋白尿（3.5g以上），通常会用到激素和免疫抑制剂，比如泼尼松、环磷酰胺、环孢素、他克莫司、吗替麦考酚酯等等。
这些药物副作用很大，但为了控制住大量蛋白尿、防止肾功能恶化和尿毒症发生，不得不忍痛“刮骨疗毒” 。但即使用上猛药，病情完全缓解的患者仍然只有一半左右。
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对于多数药物来讲，疗效和副作用呈正相关：疗效显著的药物副作用大，而副作用小的药物疗效不太显著。前者比如激素和免疫抑制剂，后者比如普利和沙坦类药物。
这两类药物，显然还不够理想。
那么，有没有兼顾疗效与副作用的药物？
接下来看我们今天的主角——利妥昔单抗。
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利妥昔单抗进军一线药物在今年的权威指南《2020KDIGO肾小球肾炎指南》更新中，利妥昔单抗被列入膜性肾病治疗的一线药物。
利妥昔单抗是一种单抗类的生物靶向药， 1997年上市， 2000年进入我国， 2002年首次应用于肾病治疗。
它可靶向B细胞上的CD20抗原，与其结合，使B细胞溶解，从而阻断部分肾病的治病过程。从某种角度来讲，它也是一种特殊的免疫抑制剂。
利妥昔单抗适用于中、高风险的膜性肾病。
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中风险：一般是指肾功能正常， 24小时尿蛋白定量高于4g或是普利、沙坦类药物治疗后尿蛋白降幅未达到50%的膜性肾病患者。
高风险：一般是指肾功能出现下降，或是24小时尿蛋白定量高于8g 。
而低风险和极高风险的患者不建议使用利妥昔单抗。
治疗方式如图：
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利妥昔单抗效果如何？治疗膜性肾病：
去年《新英格兰医学期刊》重磅发布了一项膜性肾病的随机对照研究：一组为利妥昔单抗，另一组为经典药物环孢素，两组各65人，治疗24个月后：
利妥昔单抗组初始显效率为60% ， 24个月后复发率0%；
环孢素组初始显效率52% ， 24个月时复发率62% ，显效率落至20% 。
治疗难治性膜性肾病：
2017年，北大一院的肾内科团队发表了一项研究：36位免疫抑制剂治疗无效的膜性肾病患者，使用利妥昔单抗治疗。
这些患者接受过激素联合免疫抑制剂治疗，但大量蛋白尿仍未缓解。而在应用利妥昔单抗、中位随访12个月后发现， 41.7%的患者的尿蛋白得到部分缓解或完全缓解。
治疗微小病变肾病
去年年初《美国医学会儿科》发布了一项研究，德国海德堡大学针对利妥昔单抗治疗儿童肾病综合征进行了研究。儿童肾病综合征患儿中， 90%是微小病变肾病。
研究结果显示，利妥昔单抗在减少激素用量、降低复发率等方面的效果，均优于他克莫司，而且副作用更小。
利妥昔单抗的不良反应最常见的不良反应是输液时有可能出现发热的过敏反应，给予解热镇痛和抗过敏治疗可缓解。总不良反应发生率是环磷酰胺的1/2 ，严重不良反应发生率是环磷酰胺的1/4 。
利妥昔单抗还能治疗哪些肾病？除膜性肾病外，新指南也建议5型狼疮性肾病（膜性狼疮性肾病）、安卡（ANCA）相关性血管炎肾损害将利妥昔单抗作为一线药物。
另外，新指南还建议微小病变肾病、局灶节段性肾小球硬化将利妥昔单抗作为二线药物。也就是初始治疗效果不佳（无效或复发）的微小病变肾病、局灶节段性肾小球硬化，建议使用利妥昔单抗。