血液净化在急诊的临床应用( 三 ) “血液净化(bloodpufificmion)技术指各

基于国内专家经验，对于百草枯中毒，建议应尽快行血液灌流， 2—4h内开展者效果较好，可根据血液毒物浓度或口服量决定一次使用一个或多个灌流器，以后根据血中百草枯浓度决定是否再行血液灌流等相关血液净化治疗。

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影响毒物清除的特性包括：(1)蛋白结合率：毒物主要与白蛋白结合，只有游离的毒物才可以被血液净化清除，结合的毒物只有通过血液灌流清除；(2)分布容积(Vd)：毒物剂量除以稳定状态下毒物的浓度，代表毒物在血管内外分布的比例。

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4、脓毒症：

CRRT治疗脓毒症的时机建议早期干预，诊断脓毒症休克12～48h内开始CRRT治疗。
“早期治疗的时机”：建议临床医生可将危重患者入院或人住ICU的天数、AKI标准和器官 (MODS、SOFA)及全身病情(APACHE Ⅱ)评判的标准结合，制定早期开始CRRT治疗的指标。脓毒症等需器官支持治疗的前提下，尽早开始CRRT治疗。
血液滤过作为一种血液净化模式，可清除导致感染性休克血流动力学崩溃的炎性分子，从而改善预后。

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5、重症急性胰腺炎(SAP)

SAP以胰腺出血坏死为特征，病死率高达20％一30％，早期死亡的原因主要是全身炎症反应综合征继发的MODS ， SAP的晚期死亡多和感染导致的脓毒症有关。
SAP行CRRT治疗应在确诊48～72h内进行，伴有以下情况者可立即治疗：(1) 急性肾功能衰竭，或尿量≤0．5mL/（kg·h)；(2)2个或2个以上器官功能障碍；(3)早期高热(>39℃)、伴心动过速、呼吸急促，经常规处理效果不明显者；(4)严重水电解质紊乱；(5)胰性脑病或毒性症状明显者；(6)急性肺损伤或 ARDS 。 CVVH、CVVHDF是合适的CRRT治疗模式，建议高容量血液滤过，治疗剂量不低于35mL/(kg·h) 。

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6、严重创伤

严重创伤患者常合并严重的横纹肌溶解综合征和脓毒血症，尽快清除肌红蛋白和炎症介质是治疗的关键。
建议采用CVVH或 CVVHDF模式治疗，置换液流量>35mL/（kg·h) ，如果可行，建议采用持续 HVHF模式治疗，急性期推荐置换量≥3L／h 。并根据病情，联合血浆置换和(或)内毒素吸附等技术。严重创伤患者开展CRRT治疗时，首选局部枸橼酸盐抗凝。采用局部枸橼酸盐抗凝时，枸橼酸的剂量应<26mmol／h 。

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7、急性电解质紊乱

急性血钠异常：血清钠浓度 ≤120mmol/L界定为重度低钠血症。对AKI、慢性肾衰竭、肾病综合征、心力衰竭、严重创伤、烧伤、脓毒症和MODS、中毒等合并有严重低钠血症患者应考虑应用 CVVH治疗。
重度高钙血症：对于血清钙浓度介于18～20mg/dL(4.5—5mmoVL)并有神经系统症状，但循环系统稳定的重度高钙血症患者，除药物治疗外，应考虑使用无钙透析液进行血液透析。
高钾血症
常规措施疗效不佳的严重高钾血症危及生命者，需要进行血液净化治疗， HD是合适的模式。
透析后钾反弹较大的患者可能需要每日透析或者行CRRT以避免发生反复重度高钾血症。
血液透析是首选方案，因为CRRT纠正高钾血症较为缓慢。 HD每小时可去除25—50mEq的钾离子，速度差异取决于初始血清钾浓度、选用透析仪的类型和表面积、血液流速、透析液流速、透析时间长短和透析液钾浓度。决定去除钾离子速率的主要因素之一是血浆和透析液的钾浓度梯度。所有血液透析后去除了钾离子的患者均会发生血清钾浓度反弹性升高，这是因为透析时血清钾离子浓度下降产生了一个使钾离子向细胞外移动的梯度。因此，通常不应在血液透析完成后立即检测血清钾浓度，此时测得的结果可能存在误导性。
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