血液净化在急诊的临床应用( 二 )
1、急性肾损伤 (AKI):AKI诊断目前采用2012年改善全球肾脏病预后组织(KDIGO)所确立的 KDIGO—AKI诊断标准:48h内血肌酐增高0.3mg/dL(>26.5umol/L) , 或血肌酐增高至≥基础值的1.5倍,且明确或经推断其发生在之前7d之内或持续6h尿量<0.5mL/(kg·h)
- 血液净化治疗AKI的指征:
- (1)AKI患者伴有血流动力学不稳定;
- (2)AKI患者伴有颅内压增高或脑水肿;
- (3)AKI患者伴有心功能不全;
- (4)AKI患者伴有高分解 代谢;
- (5)AKI患者伴有严重水、电解质和酸碱紊乱;
- (6)AKI伴有肺水肿
- 目前已知各种血液净化方式均能用于AKI的治疗 。 对血流动力学不稳定的AKI患者 , 建议采用CRRT或持续缓慢低效透析 (slow low—efeeiency dialysis , SLED)
- AKI血液净化的治疗时机应根据临床和实验室指标的变化趋势 , 而非单一尿素氮和肌酐值来决定RRT的时机 。 一旦出现危及生命的容量、电解质和酸碱平衡等异常 , 即应紧急行RRT 。 对于危重症患者伴有的AKI应早期开始CRRT治疗 , 液体超负荷 (fluid overload , FO)是开始CRRT治疗的重要指标之一 , 当累积的体液超过体质量10%时定义为FO 。
- 何时终止CRRT治疗的指征目前无统一标准 。 推荐患者临床病情好转和 。 肾功能恢复(尿增加)可暂停肾脏替代治疗 。
- 对于液体超负荷(FO)及利尿剂抵抗的ADHF患者 , 可在肾功能恶化前尽早行血液净化治疗 , 常用的模式有SCUF和CVVH 。
- 体外循环血量过大可造成有效循环血量不足和严重低血压, 治疗时血流量建议<200mL/min , 净超滤率<30mL/(kg·h)
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3、急性中毒
- 建议药物或毒物中毒后4~6h内行血液净化治疗 , l2h后再进行治疗效果较差 。
- 对于药物或毒物剂量较大、中毒症状明显的重症患者 , 经洗胃和内科常规处理后 , 应立即进行CRRT或HP治疗;
- 对于部分中毒症状不明显 , 但伴有一个及以上器官受损的患者 , 尤其是伴有急性肾衰竭的患者 , 在出现严重并发症之前 , 即应行血液净化治疗 。
- 有机磷中毒有明确血液净化指征者 , 早期CVVH联合HP效果更佳 。
- 毒蕈中毒没有特效解毒剂 , 症状较轻者无须血液净化治疗;症状较重、血液毒素水平较高者及早行血液净化治疗 , 推荐CRRT或HP联合CRRT的序贯治疗为首选血液净化手段 。
- 蜂毒中毒多种血液净化方式有良好的治疗作用 , 包括HD、PD、HP以及HP联合HD的序贯治疗 , 合并MODS者推荐CVVH 。 建议常规治疗基础上尽早启动CRRT治疗 。 毒鼠强中毒建议行CRRT治疗 , 若不具备CRRT治疗条件 , 可连续多次进行HP联合HD治疗 , 治疗时间8~12h 。
- 【注】关于各种毒(药)物中毒血液净化治疗及其模式选择 , 由于缺乏有价值的循证医学研究证 据 , 临床医师应结合毒(药 )物相对分子质量大小、溶解度、半衰期、分布容积、蛋白结合率、内源性清除率(包括肾、肝等 )、药(毒)代动力学及临床经验等因素 , 决定是否进行血液净化 治疗及其模式选择
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