医学界|糖尿病为什么这么难管？我们和三位基层管理者聊了聊( 三 )

我们现在还有一个项目是糖尿病初诊患者的运动饮食干预，在我们社区卫生服务中心，就有运动和监测的仪器，还提供专业的饮食餐，研究在不吃药的情况下，能不能通过运动和饮食控制糖尿病。

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我们的糖尿病患者，服药的依从性还是很不错的。社区的糖尿病自我管理小组已经成立了很多年了，每个居委会都有一到两个这样的小组，居民互相交流、分享经验，比医生宣教的效果往往更好。居民们很活跃，他们也意识到，糖尿病的防控不仅仅是吃药，生活方式的改变也很重要。
上级机构对我们糖尿病慢病管理的考核，也是管理率、规范管理率、控制率这三个主要指标，现在还有一个糖化血红蛋白的监测率。作为一个金指标，我们现在要求糖尿病患者都要做糖化血红蛋白的监测，每三个月一次。
在所有的基础公卫项目中，慢病管理在考核中所占的比重是很大的，所以参与这项工作的人很多。在我们社区卫生服务中心，有一栋专门的公共卫生大楼。
我们的管理策略是条块结合。具体到糖尿病患者的管理，我们专门安排了一个人管这条线，作为疾控和社区卫生服务中心的联络员，从疾控部门领任务，分配到各个家庭医生团队，负责他们的考核、质控工作。
具体的工作则都下沉到各个辖区，我们淞南镇24个居委会分成了6个辖区，每个辖区有一个团队，既有家庭医生、护士，也有公卫工作人员，居委会的工作人员。
以前，医生只管看病不做慢病管理，医生和公卫工作人员信息不互通。现在，基本上70%的的糖尿病患者都在门诊就把随访做了。

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2008年以前，我们也没有系统性的做糖尿病的健康管理。当时，公共卫生工作由宝山区中心医院的防保科负责， 2009年改革后，才把相关的工作人员下沉到社区。可以说，我们的糖尿病健康管理能够做到现在这样的规模，从前期做筛查，到现在重点做干预，和瑞金的医院的项目还是有很大的关系的。
作者：朱雪琦校对：臧恒佳往期精彩回顾【医学界|糖尿病为什么这么难管？我们和三位基层管理者聊了聊】