医学界|糖尿病为什么这么难管？我们和三位基层管理者聊了聊

国家政策引导糖尿病患者到社区诊疗随访，社区的人员配置和专科能力却并没有跟上
中国糖尿病患病率从 1980 年的 0.67% 飙升至 2013 年的10.4% ，今年4月，最新的流行病学调查结果在线发表在《英国医学杂志》（BMJ)上，糖尿病患病率进一步提升，增长到12.75% 。
中国的医疗系统尚未能有效应对这种情况，公众对糖尿病仍然缺乏了解。最近的一次全国调查发现，近65%的中国糖尿病患者不知道自己的病情（美国的比例为25%），约1/3的患者接受治疗，其中仅半数能使血糖水平保持在健康状态。
从2009年开始，糖尿病作为一种慢病，其管理纳入了14种基本公共卫生服务项目中，糖尿病的随访管理工作下沉到了社区卫生院和乡镇卫生院，成为了基层医疗机构的考核重点。
国家政策引导糖尿病患者到社区诊疗随访，社区的人员配置和专科能力却并没有跟上，不少患者被贻误了病情。 “医学界”采访了两位乡镇卫生院的院长，走访了一家社区卫生服务中心，来探讨糖尿病防控的第一关，基层医疗卫生机构承担了那些工作，又遇到了哪些难题。
四川广元利州区赤化镇卫生院院长李成禄：
我们赤化镇有12000余常住人口，目前管理着370多个糖尿病患者，糖尿病患者的管理率是达不到国家的标准的。
我认为基层医疗机构做糖尿病防控，最大的痛点就是患者的依从性差，一方面不能坚持进行血糖检测，另一方面不能很好的控制饮食。只要不发生很严重的并发症，很多糖尿病患者都不遵医嘱，不能规律的服药，而且对注射胰岛素往往有抵触心理。
当然，我们的经费也不够。我们的糖尿病慢病管理经费是从基础公共卫生服务费里面来的，常住人口每人有69元的基础公共卫生服务经费，粗略算一下，我们镇只有80多万的经费，而且按要求有40%要下沉给村卫生室，其余60%涵盖了所有14项基础公共卫生服务项目。
这笔钱是远远不够的，每年医院都要从临床上拿钱补这个缺口，缺口将近有七八十万元。
光是65岁以上老年人的体检的费用就要花费将近20万元，还要养活公卫工作人员，我们的公卫人员基本上都是临聘的，没有编制。目前我们卫生院有42个职工，总共只有15个编制，其他二三十人都是临聘的形式，国家财政并不支付工资。

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所以，不招人，我们的工作干不好，招了人，工资的压力很大。而且农村地区想要招到高质量的医疗公卫人才，难度很大。北京上海等地的社区卫生服务中心的员工，研究生学历的占比已经很大了，我们却连本科生都招不到。
去年年底，我接到一份文件，要落实糖尿病、高血压患者的门诊报销问题，政策规定的是50%的报销比例。比如说一个月有10个糖尿病患者总共在我们卫生院报销了500块钱，医保就会打给我们500块钱。也就是说人在哪，钱在哪，有多少患者，给多少钱。如果你留不住糖尿病患者，那么医保就不会付钱。
但是患者信任的是医生的能力，所以我已经开始着手，派一个全科医生到三级医疗机构专门进修糖尿病的诊疗，就是想要把这部分的患者留住，把这部分的钱挣到。
我到乡镇卫生院工作10年了，我最大的感触是，这些年的医改，强调基层提升能力，给基层的任务很重，考核也越来越严格，但是我们这里的财政很紧张，编制很少。也就是说，对基层的投入，特别是一些贫困地区的投入，并没有跟上。
而且，基层普遍都存在一定的医防割裂的问题。 2009年开始重视公共卫生工作，政策的导向就是，基层医疗机构就是干公共卫生服务，相应的考核力度也加大了，但是基本医疗又开始不受重视了。公共卫生和临床分分合合，始终无法整合在一起。