医学界|糖尿病为什么这么难管？我们和三位基层管理者聊了聊( 二 )

去年年底我进修回来后，一直有一个计划，想要打造一个综合的慢病区，公卫和临床人员在一起工作，就诊的时候，就建档，后期随访的时候，也会有临床医生直接参与。
浙江杭州临安区板桥镇中心卫生院院长马晓春：
板桥镇共有28000余常住人口，我们镇中心卫生院目前管理着700多个糖尿病患者。
卫生院的主要工作就是糖尿病患者的建档、随访管理，并不做大量的筛查工作。糖尿病患者的发现，主要通过门诊，以及一年一次的体检。
现在，上级疾控主要考核我们糖尿病的管理率，要求管理率为35% 。管理率的计算方法，是用已经建档管理的糖尿病患者数，除以估算的辖区糖尿病患者数。目前，我们管理率超过了40% 。
上级的考核要求非常高，主要通过打电话和上门两种方式抽查已经建档的糖尿病患者，主要考察档案的真实性和管理的规范性，规范率要达到60%以上。目前，我们的规范管理率超过了70% 。
此外，还要看糖尿病患者的血糖控制情况，也就是控制率，要求是40% 。目前来说， 40%的要求还是符合实际的，但是早期很难达到。
根据这几项指标，每年上级疾控机构会进行至少两次考核评估，如果达不到相关要求，就要扣分。
在其他的公共卫生服务工作基本上已经步入正轨了的情况下，对基层医疗机构慢病管理的考核就显得尤为重要。实际上，各个基层医疗机构，最后考核的名次能不能站到第一方阵，往往就看慢病管理的好不好。
而且，公共卫生服务经费根据辖区人口以及考核成绩发放，考核的成绩影响很大，如果指标达不到，或者扣分，都要相应的扣钱。
目前，我们的经费中的很大一部分用到了公卫工作人员的工资支出上了，所以，光是靠按常住人口人头计算的公共卫生服务经费，这笔钱是不够用的。
我也常常思考，糖尿病患者到底为什么这么难管理？我认为，和高血压相比，普通公众对糖尿病的认识不够，接受程度也不高，很多人即使查出了糖尿病，也否认患病。在药物控制不理想的情况下，却抵触注射胰岛素。也就是说，虽然糖尿病一种常见的慢性病，但是其诊疗具备一定的复杂性，专业程度高。
虽然糖尿病患者的管理工作很重要，而且专业度高，但是作为乡镇卫生院，我们没有内分泌的专科医生。目前，我们有2人专门负责慢病管理，每个村有一名责任医生。此外，就是通过专门培训，在全科医生中有一名糖尿病首席医生。
只能说，从人才到财政投入，基层需要提升的地方实在是太多太多了。
上海宝山区淞南镇社区卫生服务中心工作人员：
淞南镇差不多有13万人口，从2008年开始，上海交通大学医学院附属瑞金医院的大型科研项目， “淞南社区糖尿病及其危险因素的队列随访监测”落户到了我们淞南镇社区卫生服务中心。
这个项目，瑞金医院提供了大量的科研经费和科研人员，我们社区卫生服务中心和淞南镇政府组织实施，至今已经持续10年，完成了3次队列随访，分别在2008年调查了10170人， 2013年调查了6666人， 2018年接近5870人，目前项目还在进行当中。
项目最开始是做流行病学调查，后来就有一些干预的研究项目，比如饮食干预、运动干预。
2008年，当时的流行病学调查结果显示，我们淞南镇的糖尿病发病率还是挺高的，超过了10% 。
这个项目得益最多的还是当地的居民了。在2008年万人筛查的基础上，项目对纳入数据库中的观察对象进行随访复查，所有的检查项目均免费，包括与慢性病相关的全套血液检测、内脏B超、心电图、视网膜检查、肺功能、血管功能检查等，费用人均超过了2000元。
瑞金医院带过来了很多检查仪器，居民在我们社区就能做很多复杂的检查。