半月谈|与你有关！甘肃省直医保迎来新调整半月谈

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为方便参保人员就医，减少患者住院天数，减轻参保人员医疗负担， 8 月 6 日，甘肃省医保局下发通知，在日间手术病种及术式和日间诊疗项目医保支付推荐目录的基础上，结合省直医保实际，我省确定将慢性扁桃体炎等 48 个日间手术和 1 个日间诊疗病种纳入省直医保基金支付范围，并制定支付标准，实行按病种付费。
日间手术纳入省直医保
所谓的日间手术，是指参保患者按照诊疗计划在 1 日（24 小时）内入、出院完成的手术操作（不包括门诊手术），因病情需要延期住院的特殊病例，住院时间不超过 48 小时。
目前，省直医保确定了 17 家三级医疗机构和 11 家二级医疗机构为开展日间手术和日间诊疗工作的定点医疗机构。确定慢性扁桃体炎等 48 个日间手术病种的 77 个临床路径和特发性血小板减少性紫癜（ITP）1 个日间诊疗病种的 4 个临床路径，其发生的医疗费用纳入省直医保基金支付范围。
据悉，日间手术医疗总费用包含术前、术中、术后的检查、治疗、化验、病理检验、麻醉、手术、床位、护理、药品、医用耗材及术后带药、必要处置（换药、拆线）等各种临床路径允许的全部费用。手术实施前 1 周内的门诊费用（与日间手术治疗直接相关的术前检查和化验等费用）和术后 1 周内必要处置费用（如换药、拆线等）均纳入日间手术结算。超出基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录、医用耗材目录和服务设施范围的医疗费用不计入其中。
三级医疗机构医保基金支付比例为费用总额标准的 82%
通知指出，纳入省直医保支付的日间手术在结算时，按医保基金支付标准结算。纳入省直医保支付的日间诊疗病种总费用不得超过费用总额标准，高于费用总额标准按基金支付标准结算，低于费用总额标准据实结算，年底不再清算。
患者出院结算时，按现行医保住院待遇政策结算，其起付标准按原标准的 50% 结算，与住院起付标准不累计，不递减。三级医疗机构医保基金支付比例为费用总额标准的 82% ，二级医疗机构医保基金支付比例为费用总额标准的 78% 。对将日间手术和日间诊疗纳入省直医保基金支付的定点医疗机构不调减年度住院总额预算指标。
日间手术和日间诊疗病种结算费用分医保基金支付费用和个人支付费用，个人支付费用包括政策范围内自付费用和政策范围外自费费用。属于医保基金支付的，由医保经办机构与定点医疗机构按照按病种付费的办法按月结算；属于个人支付的，由参保人员直接与定点医疗机构结算。
因各种原因未行日间手术的相关费用仍按门诊医保待遇结算
参保患者经门诊确诊需行日间手术的，不受转诊转院限制，由医疗机构与患者签订手术知情同意书后，及时办理日间手术登记手续，并在登记后 1 周内进行日间手术治疗。
已签订知情同意书或办理日间手术登记手续，但因各种原因未行日间手术的，相关费用仍按门诊医保待遇结算。对预先未确定实施日间手术，后经诊查进行日间手术的，确定实施日间手术前已经发生的费用不纳入日间手术结算。
实行日间手术后，因术后并发症及其他意外情况，难以在入院 48 小时内出院的患者，应转出日间手术病房，转入相应住院病房，其符合规定的日间手术费用与住院费用按照普通住院合并结算，纳入定额结算管理。
不得将日间手术应包含的费用转移到门诊收费
通知指出，定点医疗机构要按规定为患者建立日间手术病案，充分利用信息化手段加强日间手术病历管理。要严格按照省、市卫健部门对各自医院审批的日间手术和日间诊疗的病种进行收治与治疗，医疗费用严格按照经办机构的费用结算流程和要求，建立与之对应的工作制度，实施一次性结算，不得要求参保患者多次结算费用。
同时明确，实行日间手术和日间诊疗的病种医疗总费用原则上不得高于原住院治疗总费用；医疗机构不得将与日间手术无关的门诊费用纳入日间手术申报范围，也不得将日间手术应包含的费用转移到门诊收费；不得以医疗费用超过结算标准等为由，缩短治疗周期、减少诊疗项目、拒绝或降低标准为参保人员提供医疗服务；对于需使用基本医疗保险支付范围外的药品或诊疗项目时，要做好参保人员的告知工作，在征得参保人员同意并签字确认后方可开展，不得擅自增加参保人员个人负担。